(安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種嚴(yán)重威脅人類生命的疾病，其病死率高達(dá)0.163%[1]。近年發(fā)現(xiàn)肺臟、胃腸道、肝臟、腎臟是最易受損的器官。這些器官功能的改變在SAP整個發(fā)病和預(yù)后中起重要作用，盡早恢復(fù)這些器官的功能是阻止SAP病程危重演變的關(guān)鍵。臨床上對SAP患者多采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，大量研究已證實(shí)，中醫(yī)藥治療SAP具有減輕癥狀，降低并發(fā)證的發(fā)生率和病死率等作用。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對中醫(yī)藥治療SAP合并肺臟、肝臟、腎臟損傷及胃腸道功能障礙的研究進(jìn)展作一綜述。

1 肺損傷

SAP早期易出現(xiàn)嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，從而引起多器官功能障礙綜合征(MODS)。肺是最易也是最常受損的器官。研究[2]表明胰腺炎相關(guān)性肺損傷是重癥急性胰腺炎患者早期死亡的主要原因。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，中性粒細(xì)胞的活化、胰酶、補(bǔ)體系統(tǒng)和激肽的激活、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子、核因子-κB(NF-κB)、P物質(zhì)等多種因素在其發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮一定的作用[3]。中醫(yī)藥工作者針對這些機(jī)制開展了相應(yīng)的臨床與基礎(chǔ)研究。

李巖等[4]將58例SAP患者分為中西醫(yī)結(jié)合治療組和常規(guī)西醫(yī)治療對照組。觀察2組腹痛緩解時間、腸鳴恢復(fù)時間、低氧血癥糾正時間，治療前、治療后72 h血中內(nèi)毒素(ET)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平變化，并再次行上腹部螺旋CT掃描評估胰腺炎癥進(jìn)展情況。結(jié)果：治療組與對照組低氧血癥的發(fā)生率分別為43.75%，76.92%；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生率分別為9.38%，34.62%；治療72 h后治療組比對照組血中ET、TNF-α、IL-6水平明顯下降；治療組腹痛緩解時間、腸鳴恢復(fù)時間、低氧血癥糾正時間、CT掃描顯示胰腺炎程度進(jìn)展的比例明顯低于對照組，表明清胰顆粒通過保護(hù)腸屏障，降低血清中內(nèi)毒素、TNF-α，IL-6等炎癥介質(zhì)水平，糾正機(jī)體致炎和抗炎系統(tǒng)失衡等多方面機(jī)制而對肺臟起到全面保護(hù)作用。

王忠朝等[5]探討了早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療SAP并發(fā)ARDS的療效。將40例SAP患者隨機(jī)分成早期治療組和晚期治療組，各20例。早期組入院時即給予柴芩承氣湯治療；晚期組入院3 d后加用柴芩承氣湯治療。2組均給予相同常規(guī)西醫(yī)治療。觀察第7天APACHEⅡ評分、并發(fā)證發(fā)生率及持續(xù)時間、感染發(fā)生率、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、病死率及住院病程。結(jié)果：治療第7天早期組APACHEⅡ評分(5.1±2.0)分，明顯低于晚期組(9.3±4.3)分；早期組并發(fā)休克發(fā)生率為5.0%(1 /20)明顯低于晚期組〔36.8%(7 /19)〕；早期組ARDS，腎衰竭，休克，心、肝功能不全，腦病及腸麻痹持續(xù)時間及住院病程均短于晚期組(P<0.05，P<0.01)；早期組手術(shù)中轉(zhuǎn)率低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但感染發(fā)生率和病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療SAP，可縮短并發(fā)證的持續(xù)時間及病程，降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率。

朱淵紅等[6]將72只SD大鼠隨機(jī)分為SAP組、假手術(shù)組(對照組)、黃芪組，通過逆行胰膽管注射3.5%?；悄懰徕c建立SAP肺損傷大鼠動物模型，檢測血清淀粉酶、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量和肺組織濕/干比值及胰腺、肺組織病理情況。結(jié)果顯示，與SAP組比較，黃芪組血淀粉酶和肺組織濕/干比值及血MDA含量下降，而血SOD含量升高(P<0.05)；黃芪組胰腺和肺組織損傷減輕，表明黃芪注射液可通過抗氧化作用而對SAP肺損傷起到防治作用。黃芪注射液還可通過調(diào)節(jié)肺組織內(nèi)炎癥因子TNF-α和IL-10的含量來防治肺損傷[7]。陳博[8]研究提示葛根素能減輕SAP大鼠胰腺及肺組織的病理性損傷，降低血清和肺組織中磷脂酶A2(PLA2)活性及TNF-α、IL-1、IL-6水平。表明葛根素能有效抑制SAP時增高的PLA2活性，抑制TNF-α的活化，下調(diào)多種細(xì)胞因子的表達(dá)，減輕肺組織損傷，是一種很有效的治療藥物。楊學(xué)良等[9]研究結(jié)果顯示SAP組隨著大鼠肺臟病損的加重，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞黏附分子-1(ICAM-1)及淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原(LFA-1)表達(dá)逐漸升高；丹參治療組肺臟病損較SAP組相同時相點(diǎn)低，ICAM-1及LFA-1表達(dá)低于SAP組。提示在大鼠重癥急性胰腺炎肺損傷中，ICAM-1及LFA-1起重要作用，而丹參注射液可起到抑制ICAM-1及LFA-1表達(dá)的作用。

在SAP肺損傷的發(fā)病過程中涉及的多種炎性細(xì)胞因子的釋放與NF-κB的激活有關(guān)。刺五加注射液(ASI)能在一定程度上抑制NF-κB在SAP時肺組織中的表達(dá)；且胰腺和肺組織病理損傷程度也明顯輕于模型組，表明ASI對SAP肺損傷具有一定的防治作用[10]。李興旺等[11]將36只雄性Wistar大鼠隨機(jī)分為3組，每組12只：假手術(shù)組(Sham組)、模型組(ALI組)和雷公藤內(nèi)酯醇處理組(Tri組)。Sham組只行開腹術(shù)，ALI組和Tri組經(jīng)膽胰管給予牛磺膽酸鈉后，分別腹腔注射生理鹽水、雷公藤內(nèi)酯醇0.2 mg/kg。注射?；悄懰徕c后6 h處死動物。每組6只大鼠在處死前15 min靜脈注射伊文思藍(lán)(EB)20 mg/kg。測定支氣管肺泡灌洗液(BALF)中髓過氧化物酶(MPO)活性和中性粒細(xì)胞(PMN)數(shù)。檢測肺組織濕/干重比(W/D)、EB含量、MPO活性、肺組織細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)及PMN CD11b/CD18表達(dá)。觀察肺組織病理學(xué)改變。結(jié)果提示雷公藤內(nèi)酯醇對重癥急性胰腺炎肺損傷具有一定保護(hù)作用，與下調(diào)ICAM-1及PMNCD11b/CD18的表達(dá)進(jìn)而抑制PMN在肺組織的聚集、激活有關(guān)。

2 胃腸道功能障礙

目前認(rèn)為SAP合并胃腸動力障礙與胃腸道微循環(huán)障礙、胃腸激素分泌紊亂、炎性介質(zhì)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能改變、胰腺炎相關(guān)腹水(PAAF)的影響有關(guān)[12]。管文東等[13]將40例SAP患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組(20例)和對照組(20例)，試驗(yàn)組入院時即給予柴芩承氣湯灌腸治療，對照組使用安慰劑灌腸治療，觀察入院后其首次自行排便排氣時間，入院時、入院后第3、7天APACHEⅡ評分及住院病程。結(jié)果:入院后首次自行排便排氣時間試驗(yàn)組(3.02±1.54)d，低于對照組(4.53±2.41)d；入院后第3天APACHEⅡ評分試驗(yàn)組(9.25±1.84)分，低于對照組(11.63±2.22)分；入院后第7天APACHEⅡ評分試驗(yàn)組(6.24±2.47)分，低于對照組(8.81±3.25)分。住院時間試驗(yàn)組(24.53±4.26)d，低于對照組(30.32±5.89)d。表明早期應(yīng)用柴芩承氣湯灌腸治療SAP并發(fā)麻痹性腸梗阻，可縮短麻痹性腸梗阻的持續(xù)時間及減輕其危害，減少住院病程。研究[14]表明，早期應(yīng)用大承氣湯空腸營養(yǎng)管注入治療及腸動力功能恢復(fù)后注入營養(yǎng)液不但爭取了治療時間，減少了患者痛苦，還有利于胰腺炎的恢復(fù)，縮短了住院時間。

黃平等[15]將102例SAP并發(fā)腸麻痹的患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用冰片及芒硝外敷，柴芍承氣湯內(nèi)服(治療組)，并與單純西醫(yī)治療的90例相對照(對照組)，觀察2組治療后腸麻痹及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)情況、并發(fā)證、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、病死率及住院天數(shù)。結(jié)果顯示治療組較對照組腹痛、腹脹緩解時間，腸鳴音及排便恢復(fù)時間，白細(xì)胞、炎癥遞質(zhì)指標(biāo)恢復(fù)正常時間及住院天數(shù)明顯縮短(P<0.05)；腸麻痹恢復(fù)有效率高，并發(fā)證發(fā)生率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率低(P<0.05)；病死率有所下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血、尿淀粉酶恢復(fù)時間2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明冰片及芒硝外敷，柴芍承氣湯內(nèi)服能有效緩解SAP患者的腸麻痹，從而防止SAP患者病情進(jìn)一步重癥化。楊東鷹等[16]研究表明清胰湯不僅可增強(qiáng)腸蠕動，排除腸內(nèi)積聚，減少腸內(nèi)毒素吸收，可明顯減輕腹脹、腹痛等癥狀，還可以保護(hù)胃腸黏膜屏障，抑制腸道病原菌的繁殖，保持腸道菌群結(jié)構(gòu)平衡，阻止細(xì)菌移位和內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)等，減輕了SAP時腸內(nèi)毒素所導(dǎo)致的SIRS和MODS的程度，并最終改善了患者的預(yù)后。有研究[17-18]表明，結(jié)腸肌間叢一氧化氮合成酶(NOS)神經(jīng)元表達(dá)增多可能是大鼠SAP胃腸動力障礙神經(jīng)機(jī)制之一。

3 肝損傷

SAP并發(fā)肝損傷的臨床發(fā)生率較低，但SAP合并肝損傷，導(dǎo)致肝功能的損害，不僅加重SAP病情，還對臨床治療效果及病程和預(yù)后有著重要影響[19]。孔祥才等[20]將90只Wistar大鼠隨機(jī)分為3組：假手術(shù)(SO)組、SAP(SA)組、大黃甘草湯治療(DG)組，逆行胰膽管?；悄懰徕c注射法造大鼠SAP模型，DG組給予大黃甘草湯(0.25 g/mL)0.6 mL/100 g灌胃，SO組與SA組予等量0.85%氯化鈉灌胃。各組于術(shù)后6、12、24 h分批處死大鼠，觀察胰腺及肝組織病理學(xué)變化；測量血清及肝組織IL-6、IL-10、TNF-α表達(dá)水平；免疫組化法檢測肝臟組織中NF-κB表達(dá)水平的變化。結(jié)果顯示SO組肝臟及胰腺組織結(jié)構(gòu)正常；SA組可見胰腺間質(zhì)和小葉大量炎癥細(xì)胞浸潤，有彌漫性出血及片狀壞死，肝小葉匯管區(qū)內(nèi)大量炎性細(xì)胞浸潤，局部可見肝細(xì)胞凝固性壞死；DG組胰腺及肝臟改變均較SA組明顯減輕，SA組與DG組組各時點(diǎn)改變呈逐漸加重趨勢。NF-κB表達(dá)水平于6 h時明顯升高，12 h達(dá)高峰，之后逐漸下降，DG組表達(dá)水平明顯比SA組降低(P<0.05)。與SA組相比，DG組IL-6、TNF-α表達(dá)水平明顯降低，IL-10水平明顯升高。

4 腎損傷

SAP引起的腎損傷不但可加重胰腺炎的病情，也可發(fā)展成腎衰竭，導(dǎo)致患者死亡。研究[21]發(fā)現(xiàn)，大量炎性介質(zhì)造成的損害、微循環(huán)變化及細(xì)胞凋亡等因素可能在其發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。甄慧芬等[22]將144只SD大鼠隨機(jī)分為空白對照組、胰腺炎組(SAP組)、實(shí)驗(yàn)組川芎嗪(治療組)，每組48只。對照組開腹后僅翻動十二指腸；SAP組經(jīng)膽胰管逆行注射3.5%?；悄懰徕c0.1 mL/100 g建立大鼠SAP模型。分別于造模后3、6、12 h抽血測定血栓素(TXA2)、前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)毒素(ET)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)濃度和腎組織氧自由基(OFR)的含量，觀察胰腺及腎臟病理改變。結(jié)果顯示SAP組造模后各時點(diǎn)Cr、BUN、TXA2、ET及腎臟丙二醛(MDA)含量比對照組升高明顯，胰腺及腎臟病理改變嚴(yán)重；實(shí)驗(yàn)組各時點(diǎn)的以上各物質(zhì)含量均明顯減低，6、12 h腎臟損害輕微。表明川芎嗪通過改善微循環(huán)、減少ET入血、清除OFR等，改善SAP引起的腎損傷。

5 結(jié)語

SAP常引起胰外器官損傷，肺臟、肝臟、腎臟及胃腸道是主要的受損器官，其損害的不斷加重可導(dǎo)致胰腺炎病情惡化。近年來由于對該病認(rèn)識的不斷深入，以及中藥在SAP治療中顯示出的獨(dú)特療效，使中藥輔助療法被普遍重視。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP多由實(shí)熱積滯、腑氣不通所致，治療宜采用攻下通腑，清熱解毒之中藥。近年來不少實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)中藥對SAP有治療作用，能明顯改善SAP的預(yù)后。中藥的作用機(jī)制包括抑制胰酶、抑制炎癥介質(zhì)、改善微循環(huán)、誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡、阻止鈣內(nèi)流、抑制腸道細(xì)菌移位、保護(hù)胰外器官、促進(jìn)胰腺細(xì)胞再生等[23]。中藥相對西藥而言具有價(jià)格便宜、多靶點(diǎn)作用、毒副作用少等諸多優(yōu)勢，用于治療SAP有很好的前景，并且得到臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究的證據(jù)支持?？傊?，我們要進(jìn)一步深化中醫(yī)藥在治療SAP中的應(yīng)用研究，促進(jìn)中藥在SAP治療中的普及和推廣，為中醫(yī)藥在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用開辟新的領(lǐng)域。

[1]Fu CY,Yeh CN,Hsu JT,et al.Timing of mortality in severe acute pancreatitis experience from 643 patients[J].World J Gastroenterol,2007,13(13):1966-1969.

[2]SurbatovicM,JovanovicK,Radakovic S,et al.Pathophysiological aspects of severe acute pancreatitis-associated lung injury[J].SrpArh Celok Lek,2005,133(1-2):76-81.

[3]劉丙剛,秦春宏.重癥急性胰腺炎致肺損傷發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(3):393-395.

[4]李巖,崔乃強(qiáng).清胰顆粒對重癥急性胰腺炎患者并發(fā)肺損傷的應(yīng)用研究[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2010,16(6):250-252.

[5]王忠朝,薛平,黃宗文,等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(4):322-324.

[6]朱淵紅,王真,蔡宛如.黃芪注射液對SAP肺損傷大鼠的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(12):2608-2609.

[7]朱淵紅,王新華,王真,等.黃芪注射液對急性胰腺炎重癥肺損傷大鼠肺組織炎癥因子的影響[J].中國中醫(yī)藥科技,2010,17(5):414-415.

[8]陳博.葛根素對重癥急性胰腺炎肺損傷的保護(hù)作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(12):24-25.

[9]楊學(xué)良,王廣義.重癥急性胰腺炎肺損傷大鼠ICAM-1和LFA-1變化及丹參注射液的干預(yù)作用[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(8):1108-1110.

[10]陳博.刺五加對重癥急性胰腺炎肺損傷大鼠核轉(zhuǎn)錄因子-κB的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(7):13-14.

[11]李興旺,尚游,張冰,等.雷公藤內(nèi)酯醇對大鼠重癥急性胰腺炎肺損傷的保護(hù)作用[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2009,14(1):57-61.

[12]解冰,湛先保,李兆申.重癥急性胰腺炎合并胃腸動力障礙的研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志,2009,29(5):322-324.

[13]管文東,陳光遠(yuǎn),薛平,等.柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎并發(fā)麻痹性腸梗阻的臨床觀察[J].華西醫(yī)學(xué),2010,25(1):24-26.

[14]闞存玲,龐金榮,周文華,等.大承氣湯治療重癥急性胰腺炎伴麻痹性腸梗阻療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(6):888,964.

[15]黃平,張嘯.冰片及芒硝外敷聯(lián)合柴芍承氣湯內(nèi)服對重癥急性胰腺炎并發(fā)腸麻痹的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2009,17(2):105-108.

[16]楊東鷹,段紹斌,居來提·艾力,等.清胰湯對重癥急性胰腺炎患者的療效及血中腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6、8的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(12):1122-1124.

[17]劉穎,林中,胡瓊花,等.伴有胃腸動力障礙的重癥急性胰腺炎大鼠結(jié)腸腸肌間神經(jīng)叢一氧化氮合成酶神經(jīng)元的變化[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32(3):274-277.

[18]胡瓊花,林中,劉穎,等.柴芍承氣湯對重癥急性胰腺炎大鼠腸道肌間神經(jīng)叢NOS神經(jīng)元的影響[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,31(2):246-251.

[19]趙寶川,脫紅芳,彭彥輝.重癥急性胰腺炎合并肝損傷發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010(8):1027-1029.

[20]孔祥才,張方信,陳嘉嶼,等.大黃甘草湯對大鼠重癥急性胰腺炎并發(fā)肝損傷時核因子-κB及細(xì)胞因子的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2010,18(2):82-85.

[21]張喜平,王蕾.重癥急性胰腺炎并發(fā)腎損害的發(fā)病機(jī)制[J].世界華人消化雜志,2005,13(19):2364-2370.

[22]甄慧芬,趙瑛.重癥急性胰腺炎引起腎損傷及川芎嗪干預(yù)研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(25):18-20.

[23]張喜平,王英.中藥治療急性胰腺炎的主要機(jī)制與作用的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2006,14(4):412-416.