，指導：吳 敏

(南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029)

近年來我國糖尿病患病率顯著增加，2007-2008年,在中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織下，在全國14個省市20歲以上人群中的4萬多人進行的糖尿病流行病學調查，通過加權分析,估計我國成年人糖尿病患病率為9.7%,IGT患病率為15.5%[1]。我國正面臨Ⅱ型糖尿病患者迅速增多的危險。“糖尿病前期”是人體處于糖代謝紊亂的早期階段。早期采取適當的干預措施，可有效防止或延緩糖尿病的發(fā)生，明顯降低糖尿病的發(fā)生率。全國糖尿病流行病學調查報告顯示，老年人(≥60歲)中糖尿病檢出率高達20.4%，遠高于40～59歲(11.5%)和20～39歲(3.2%)[3]。因此重視老年糖尿病前期的干預刻不容緩。本文著重論述中醫(yī)如何對老年人糖尿病患者進行早期進行干預。

1 病因病機

1.1 飲食不節(jié)，積熱傷津 《備急千金要方》中“凡積久飲酒，未有不成消渴”?！端貑枴て娌≌摗酚小按朔拭乐l(fā)也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！苯蕴崾鹃L期過食膏粱厚味，辛辣醇酒，容易誘發(fā)糖尿病。又有《素問·生氣通天論》：“膏粱之變，足生大疔。”《素問·至真要大論》：“久而增氣，物之常也；氣增日久，夭之由也”。說明不能合理控制飲食，隨著病程延長病情將不斷進展，或變生它癥，甚至影響生命。因此《古今醫(yī)統(tǒng)》中提出“薄滋味”治療糖尿病。

1.2 情志失調，勞欲過度 《醫(yī)宗己任篇·消癥》謂：“消之為病，一原于心火熾炎，……然其病之始，皆有不節(jié)嗜欲，不慎喜怒。”《河間六書·三消論》：“消渴者，……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也”。強調長期情志失調，肝氣郁結，可以導致氣血津液輸布紊亂，臟腑功能失調?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明精神緊張，情緒激動和心理壓力等可導致交感神經興奮，兒茶酚胺等抗胰島素和升高血糖激素增加，從而出現(xiàn)糖耐量降低。

1.3 臟腑柔弱，精氣虧虛 《靈樞·五變》“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本藏》“心脆則善病消癉、熱中”“肺脆則苦病消癉、易傷”“肝脆則善病消癉、易傷”“脾脆則善病消癉、易傷”“腎脆則善病消癉、易傷”。指出五臟是全身各個臟器及精神活動的主宰，與天地、四氣有著密切關系，臟腑功能衰退可以導致糖尿病的發(fā)生，同時糖尿病的發(fā)生發(fā)展也反映各臟腑復雜的病理生理改變。

《管子·心術下》說：“氣者身之充也?！边@里的氣指精氣。精氣充滿人體以維持臟腑正常功能。精氣虧虛則臟腑功能減弱，精氣充盛則臟腑功能活動增強。老年患者多因創(chuàng)傷、疾病等損傷氣血，臟腑失于濡養(yǎng)；或因時邪疫毒耗傷元氣，臟腑陰精陽氣虧耗，陰陽失調，而易發(fā)糖尿病。

2 防治措施

2.1 飲食防治消渴 《素問·腹中論》“數言熱中、消中，不可服高粱、芳草、石藥，”“至于好酒膩肉，濕面油汁，燒炙煨炒，辛辣甜滑，皆在所忌”。唐·王燾《外臺秘要》還提出對米食、肉食、水果等亦應有所限制。如同現(xiàn)代醫(yī)學所提倡的應當合理控制能量攝入，注意保證碳水化合物的攝入，增加膳食纖維，限制脂肪和膽固醇。故有醫(yī)者提出“薄滋味”防治消渴。

2.2 運動防治消渴 古人主張“日出而作，日落而息?！斌w現(xiàn)了作息要規(guī)律，要順應自然，在自然界，陽氣生發(fā)的時候，你也應該去運動，去勞作?！吨T病源候論》提出，消渴病人應“先行一百二十步，多者千步，然后食?！薄锻馀_秘要》亦強調：“食畢即行走，稍暢而坐”，主張每餐食畢，出庭散步。說明適當運動是防治糖尿病的有效措施之一，這一點和現(xiàn)代醫(yī)學的認識是完全一致的。對于老年糖尿病患者來說選擇合適的運動方式和運動強度非常重要。并且應該在醫(yī)生指導下循序漸進完成。運動強度過大或活動時間太長引起勞累，反而可能加重病情。尤其合并冠心病、腎病者，應選擇合適的活動量。運動的方式可以根據不同情況選擇：如散步、快速行走、慢跑、健身操、游泳、太極拳、五禽戲、八段錦等。中醫(yī)五禽戲、八段錦、太極拳等運動項目，動作自然、柔和，可以讓氣血流暢，是老年患者較為適宜的運動形式。有研究證實，八段錦鍛煉能有效地調節(jié)和控制血糖的水平，降低HbA1c及血脂，提高高密度脂蛋白水平，對Ⅱ型糖尿病患者的康復、穩(wěn)定病情和改善機體的機能狀態(tài)具有良好作用[5]。

2.3 身心調攝防治消渴 中醫(yī)講“恬淡虛無，真氣從之”“精神內守，病安從來”,提倡怡情養(yǎng)性，心態(tài)平和、平靜，順應自然從而達到養(yǎng)身防病之目的。

2.4 中藥防治消渴 現(xiàn)代藥理學研究證實許多中藥具有促進胰島素的分泌，提高血清胰島素水平，改善糖脂代謝的作用。如麻黃、蒼耳子、牛黃子、桑葉、葛根、知母、天花粉、夏枯草、黃連、生地黃、玄參、赤芍、紫草、熊膽、地骨皮、大黃、威靈仙、防己、五加皮、蒼術、茯苓、薏苡仁、烏頭、荔枝核、麥芽、藕節(jié)、虎杖、鬼箭羽、黃柏、桔梗、昆布、枇杷葉、靈芝、刺蒺藜、人參、黃芪、白術、麥門冬、石斛、玉竹、黃精、枸杞子、女貞子、銀耳、山茱萸、蠶蛹、玉米須、牡丹皮、澤瀉、五味子、三七、何首烏、菟絲子等。其主要作用機制有：1)胰島素樣作用。例如低濃度的苦瓜汁凍干提取物可刺激L6肌管攝取14C-D-葡萄糖，而此過程又可被磷脂酰肌醇(-3)激酶抑制劑完全抑制，表現(xiàn)出類胰島素特性，提示苦瓜中存在胰島素類似物[6]。Broadhurst等[7]在對49種可能存在類似胰島素效用的藥用植物進行動物實驗研究，發(fā)現(xiàn)肉桂是其中最具生物活性的藥用植物。2)增加機體對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。例如，從黃芪中提取的一種具有較強生物活性的水溶性大分子化合物APS能夠有效降低血糖，增加肥胖大鼠的葡萄糖輸注率,即改善肥胖大鼠胰島素的敏感性,以中劑量APS～400 mg/(kg ·d)作用最為明顯[8]。黃連素可顯著抑制胰島素抵抗大鼠的FFA和TNF-α的過度分泌，同時與二甲雙胍一樣可以使周圍組織對胰島素敏感性增加[9]。并可降低血清游離脂肪酸(FFA)水平，提高細胞膜胰島素受體密度，改善胰島素抵抗[10]。大黃的乙醇提取物可以增強胰島素受體的自身磷酸化作用，抑胰島素信號傳導中的一個重要的負性調節(jié)物質(酪氨酸磷酸酶)的活性，從而增強胰島素敏感性[11]。3)促進胰島素分泌。如苦瓜多肽、南瓜多糖、人參皂苷可以提高血清胰島素水平。扈清云等[12]研究表明刺五加葉皂甙(ASS)可以通過β細胞的保護修復作用增加胰島素的分泌，減輕高血糖對全身各器官的損傷。4)拮抗升血糖素的作用，減少升血糖激素的分泌。研究[13]發(fā)現(xiàn)，黃芪可以對抗腎上腺素所致高血糖反應。5)發(fā)揮α-葡萄糖苷酶抑制劑樣作用。袁海波等[14]證實從五味子中獲取的α-葡萄糖苷酶抑制劑可顯著降低小鼠的血糖水平，對腎上腺素引起的高血糖也有降低作用?；⒄人嵋旱拇姿嵋阴ポ腿〔糠諿15]、桑枝顆粒提取物[16]，以及人參、地骨皮、牡丹皮、西瓜皮、血竭等常用降血糖中藥均對α-葡萄糖苷酶活性有不同程度的抑制作用。6)抑制醛糖還原酶活性，抑制蛋白質的非酶糖基化，改善糖尿病并發(fā)證。黃酮類植物可以抑制醛糖還原酶活性，影響胰島β細胞功能，含有這類成分的中藥有黃芩、葛根、銀杏葉、槐米、水飛薊、陳皮、蘆丁、大黃、淫羊藿、翻白草等。

中醫(yī)藥治療強調辨證施治。糖尿病前期患者一般臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為肥胖、腰臀比及體質量指數升高，“肥人多痰濕”，多為脾虛痰濕之證，治療當與健脾化痰為主。若有情志不調，肝郁氣滯者，治以疏肝健脾。而老年患者亦有體質量正常甚至消瘦者，多為腎精虧虛，氣陰不足，治以益氣養(yǎng)陰，填補腎精為主；兼有瘀血者配合活血通絡之品。臨床上應根據不同證型選擇合適的藥物。

2.5 其他療法 《備急千金要方》《扁鵲神應針灸玉龍經》《針灸大全》《類經圖翼》《醫(yī)宗金鑒》中提出針灸防治糖尿病，改善相應癥狀。另有耳部王不留行籽貼壓胃區(qū)、內分泌區(qū)、三焦區(qū)可控制食欲、協(xié)助減肥。

3 結語

中國在27年內就已邁入老齡化社會，老年人的健康是大家值得關注的問題。對老年糖尿病前期患者進行早期干預，可有效減少糖尿病患病率，提高患者生活質量，減少醫(yī)療費用，減輕社會家庭負擔。21世紀已成為糖尿病預防時代，目前國際上完成了多項Ⅱ型糖尿病一級預防臨床試驗。衷中參西預防糖尿病的基礎在于保持健康生活方式和生活習慣，以合理控制飲食配合適當運動為根本，必要時適當給予藥物干預。傳統(tǒng)的中醫(yī)各家以追求人體陰平陽秘的穩(wěn)態(tài)為目的，為防治糖尿病的發(fā)生發(fā)展提供了豐富的臨床經驗。但至今尚缺乏大規(guī)模的樣本統(tǒng)計以及客觀數據的分析。中醫(yī)防治糖尿病還需更多系統(tǒng)的大規(guī)模的相關性研究以證實其有效性、可行性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學診斷技術的發(fā)展，可以納入包括現(xiàn)代醫(yī)學檢查項目在內的所有能反映病情多方位的指標，進行全面系統(tǒng)客觀的分析，更好的指導臨床治療。

[1]中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國Ⅱ型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中華醫(yī)學雜志,2008,88(8):1227-1245.

[2]Li G,Zhang P,Wang J,et al.The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study:a 20-year follow-up study[J].Lancet,2008,371(9626):1753-1760.

[3]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[4]馬金鵬,吳深濤,郭立平.基于《內經》糖尿病前期的論述考辨其防治措施[J].中華醫(yī)藥學學刊,2009,27(6):1211-1212.

[5]王耀光,劉連軍,寇正杰,等.健身氣功八段錦鍛煉輔助治療Ⅱ型糖尿病療效觀察[J].中國運動醫(yī)學雜志,2007,26(2):208-210.

[6]祁朝陽,宋進展.苦瓜降糖作用研究[J].中醫(yī)藥導報,2009,15(6):109-112.

[7]Broadhurst CL,Polansky MM,Anderson RA.Insulin-like biological activity of culinary and medicinal plant aqueous extracts in vitro[J].J Agric Food Chem,2000,48(3):849-852.

[8]翁孝剛,梁輝,王濤,等.黃芪多糖對高脂喂養(yǎng)肥胖大鼠胰島素敏感性的影響[J].西安交通大學學報,2009,30(5):631-364.

[9]黃東輝,張新煥.黃連素合用二甲雙胍對Ⅱ型糖尿病患者Scrp、TNF-d和胰島素抵抗指數的影響[J].泰山醫(yī)學院學報,2006,27(2):148-149.

[10]陳泓艷.中藥活性成分治療糖尿病研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,4(5):126-127.

[11]Lee MS,Sohn CB.Anti-diabetic Properties of chrysophanol and its glucoside from rhubarb rhizomer[J].Biol Pharm Bull,2008,31(11):2154-2157.

[12]扈清云,李艷君,王景濤.刺五加葉皂甙對Ⅱ型糖尿病大鼠胰島素分泌影響的形態(tài)學研究[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2003,26(6):21-22.

[13]Cao H,Polansky MM,Anderson RA.Cinnamon cxtract and polyphenols affect theexpression of tristetraprolin,insulin receptor,and glucose transporter 4 in mouse 3T3-L1 adipocytes[J].Arch Biochem Biophys,2007,459(2):214-222.

[14]袁海波,沈忠明,殷建偉,等.五味子中α-葡萄糖苷酶抑制劑對小鼠的降血糖作用[J].中國生化藥物雜志,2002,23(3):112-114.

[15]楊秀芳,吳明鑫.虎杖中α-葡萄糖苷酶抑制劑的初步研究[J].中成藥,2008,30(1):附4-附6.

[16]李明娟,李季,姜晨璐.桑枝顆粒提取物對α-葡萄糖苷酶抑制劑作用研究[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(6):166-167.