韋 汐 綜述，胡世紅 審校

（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院干部保健科，廣西柳州545006）

運動是最常見的生理負(fù)荷，負(fù)荷狀態(tài)下易于對一般生活狀態(tài)下無疾病證據(jù)者作出客觀的診斷和預(yù)測疾病的發(fā)生及進展，運動時血壓的異常變化可以預(yù)測高血壓的發(fā)展趨勢，同時也能輔助評估心血管疾病患者的心血管風(fēng)險[1－2]。健康人運動時血壓增加的幅度與運動強度有關(guān)，運動中血壓增高的幅度超過了正常的范圍或血壓不上升甚至下降，即為運動血壓異常。運動血壓異常包括了運動性高血壓和運動血壓減低，運動性高血壓通常指在一定運動負(fù)荷下，在運動過程中或運動剛結(jié)束時血壓值超出正常生理反應(yīng)而出現(xiàn)異常升高的一種現(xiàn)象；運動血壓異常減低指運動時血壓較運動前降低或升高不到20 mm Hg。目前運動性高血壓尚無統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，以單純的血壓數(shù)字來診斷運動高血壓在實際應(yīng)用中較為方便，即運動峰收縮壓大于或等于200 mm Hg和（或）舒張壓升高大于或等于10 mm Hg且舒張壓大于或等于90 mm Hg[3]。現(xiàn)將運動血壓異常對高血壓和心血管病事件的影響做一綜述。

1 運動血壓異常與心血管疾病

1.1 預(yù)測高血壓的發(fā)生和進展 運動血壓異常升高可以預(yù)測血壓正常者今后高血壓的發(fā)生情況以及高血壓病患者今后的事件發(fā)生率，國內(nèi)外的研究顯示運動過程中有過高的血壓反應(yīng)者今后發(fā)生高血壓的概率明顯增加。Kayrak等[4]對診所血壓正常的受試者行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，結(jié)果在運動時出現(xiàn)血壓異常增高者今后發(fā)生高血壓的概率增加，其認(rèn)為對運動中血壓異常增高的非高血壓患者，有必要進行醫(yī)療評估和血壓的密切隨訪。運動血壓測試作為偶測血壓和動態(tài)血壓的補充，可應(yīng)用于臨床高血壓的早期診斷及對高血壓危險性進行評價。

1.2 預(yù)測心血管病事件 既往研究表明，運動試驗中的血壓反應(yīng)對心血管事件和總死亡率的發(fā)生有預(yù)測意義，相關(guān)的研究顯示，對已知或懷疑冠狀動脈疾病的患者，運動中出現(xiàn)血壓異常反應(yīng)者的預(yù)后要比血壓正常反應(yīng)者差，心血管事件的風(fēng)險增加，建議對這一類患者應(yīng)進行冠狀動脈造影[5]。Laukkanen和Kurl[6]研究顯示，運動時收縮壓異常增高的患者今后發(fā)生心肌梗死、心血管死亡的風(fēng)險增加，而運動中收縮壓降低的患者，表現(xiàn)出更明顯的左心功能不全和心輸出量降低。另有研究顯示運動血壓反應(yīng)可以預(yù)測大血管疾病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險，對665例周圍動脈疾病患者進行擇期連續(xù)大血管手術(shù)前（包括頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，腹主動脈修復(fù)或下肢血運重建），行踏車運動試驗，運動中收縮壓超過基礎(chǔ)壓55 mm Hg，或者收縮壓低于靜息狀態(tài)下的患者，在術(shù)后30d內(nèi)有更多的心血管并發(fā)癥（包括心肌梗死、心絞痛、心律失常、心力衰竭、腦血管意外、再次手術(shù)或死亡）[7]。

1.3 運動血壓反應(yīng)和心功能不全 運動時收縮壓異常升高已被證實是心功能不全的結(jié)果，Messias等[8]對左室射血分?jǐn)?shù)小于45%的心功能不全患者行平板運動試驗，將左室射血分?jǐn)?shù)小于27%和大于或等于27%的患者分為A、B組，結(jié)果A組的運動收縮壓峰值為（181.00±28.01）mm Hg，B組的運動收縮壓峰值為（153.27±27.71）mm Hg，其結(jié)論顯示心功能不全的患者運動收縮壓峰值與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。Kato等[9]對20例心臟舒張功能不全的患者與20例年齡相匹配的伴左心室肥厚的高血壓患者進行運動試驗對比研究，兩組的基線血壓和超聲心動圖參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，心臟舒張功能不全組運動期間的收縮壓峰值明顯高于對照組，并伴隨有運動耐力的下降。

1.4 運動血壓異常與肥厚型心肌病 美國心臟病學(xué)會／歐洲心臟病學(xué)會臨床專家共識報告提出，運動誘發(fā)的血壓異常反應(yīng)是已經(jīng)確立的肥厚型心肌病猝死的獨立危險因素，尤其是在年輕患者中表現(xiàn)得更為明顯[10]。肥厚型心肌病的患者中，幾乎有33%的患者出現(xiàn)血壓異常反應(yīng)，大約有20%出現(xiàn)直立運動低血壓反應(yīng)，即血壓較運動前降低或升高不到20 mm Hg。研究顯示對肥厚型心肌病患者進行運動血壓的測試，其中有36%的患者出現(xiàn)血壓異常反應(yīng)，與正常反應(yīng)的患者相比，其左室收縮末容積增加，射血分?jǐn)?shù)和每搏輸出量降低，這些變化會導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血管阻力下降，周圍血管不恰當(dāng)擴張，從而引發(fā)高風(fēng)險的心源性猝死[11]。

1.5 預(yù)示靶器官損害 運動血壓和左心室肥厚有關(guān)，運動血壓異常增高時伴有血流動力學(xué)、循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)、心血管順應(yīng)性等的異常改變，上述因素長期的變化使心肌細胞肥大、纖維組織增生、心肌出現(xiàn)相對及絕對缺血，左室舒張功能出現(xiàn)異常，左心室為了適應(yīng)舒縮過程中的容量和壓力負(fù)荷而形成重構(gòu)。相關(guān)的研究顯示，在排除了年齡、性別、吸煙和體質(zhì)量指數(shù)的影響后，運動收縮壓每增加10 mm Hg，臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度增加（18±0.3）cm／s[12]。Ajayi等[13]對血壓正常的2型糖尿病患者進行踏車試驗發(fā)現(xiàn)，在運動中收縮壓有過高反應(yīng)的患者，其左心室壁的厚度明顯大于無運動血壓異常者。

上述的試驗證明運動血壓異常尤其是運動收縮壓增高大大增加了未來發(fā)生高血壓和不良心血管事件的風(fēng)險，證明了運動高血壓反應(yīng)是高血壓的早期表現(xiàn)，這些試驗支持了運動時血壓的異常反應(yīng)是一個新的潛在的心血管危險因素，運動血壓異常對冠心病、心肌肥厚、心功能不全及卒中等有預(yù)測價值。

2 運動血壓異常發(fā)生的機制

正常的血壓反應(yīng)是隨著運動負(fù)荷量增加，血壓逐漸增高，直至峰值水平。當(dāng)機體出現(xiàn)潛在病變時運動血壓的變化超過了生理性的調(diào)控范圍，表現(xiàn)為運動時血壓異常升高或降低。其發(fā)生機制可能與下列因素有關(guān)。

2.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮 人體在運動過程中交感神經(jīng)興奮性增強，副交感神經(jīng)興奮性減弱，交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增多，使心肌收縮力增強，心排血量增加，體循環(huán)血管收縮。目前的研究發(fā)現(xiàn)，對于靜息狀態(tài)下血壓正常的健康人運動血壓偏高者去甲腎上腺素水平明顯增高，交感神經(jīng)活性增強[14]。Shim等[15]對36名男性受試者進行運動試驗，在運動高峰時抽血采樣檢測腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和兒茶酚胺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運動血壓異常增高者的血管緊張素Ⅱ水平明顯高于運動血壓反應(yīng)正常者。

2.2 壓力感受器反射異常 運動時血壓受壓力感受器反射的調(diào)控，其機制主要表現(xiàn)在兩個方面，即運動加壓反射和動脈壓力感受反射，運動時加壓反射過度激活，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的反應(yīng)異常，由于過度運動介導(dǎo)加壓反射而使血壓增高。高血壓病患者動脈壓力反射敏感性降低，外周血管阻力增加，運動后心臟壓力反射神經(jīng)傳導(dǎo)受損，交感活性增強，迷走活性減弱，使得運動后增高的血壓恢復(fù)時間延長，不能使血管舒張，導(dǎo)致高血壓病患者運動時出現(xiàn)血壓過度升高。最近，Willie等[16]的研究進一步證實了壓力感受器反射異常對運動后血壓的變化所起的重要作用。

2.3 血管內(nèi)皮功能受損 內(nèi)皮功能異常在高血壓以及心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮始動環(huán)節(jié)和關(guān)鍵作用。血管內(nèi)皮通過分泌血管舒張因子（一氧化氮、前列環(huán)素等）與血管收縮因子（內(nèi)皮素等）對局部血管張力和血流動力學(xué)起到重要的調(diào)節(jié)作用，內(nèi)皮功能受損時會失去某些生物學(xué)特性，導(dǎo)致內(nèi)皮依賴的血管舒張功能受損，可表現(xiàn)為血管對增加的切應(yīng)力的反應(yīng)性舒張能力下降，從而出現(xiàn)運動和恢復(fù)期的血壓升高。邢楊波等[17]對血壓控制良好的高血壓患者進行6 min步行試驗，結(jié)果運動血壓增高組血流介導(dǎo)的血管舒張功能顯著低于非增高組，運動后即刻一氧化氮濃度明顯低于非增高組，運動血壓增高組運動前的內(nèi)皮素－1濃度高于非增高組，提示對血壓控制良好的高血壓患者運動后血壓增高可能與內(nèi)皮功能受損有關(guān)。

2.4 炎癥因子 既往的前瞻性研究證實C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）是高血壓患病的重要獨立危險因素之一，動物實驗證實CRP可能通過減少內(nèi)皮細胞生成一氧化氮的生成，促進血管緊張素受體－1的表達從而激活腎素－血管緊張素－醛固酮等途徑導(dǎo)致高血壓的患病。但是，在相關(guān)的炎癥標(biāo)志物與運動血壓反應(yīng)的研究中，CRP與運動血壓無關(guān)，該研究同時觀察到在運動中出現(xiàn)收縮壓過度增高的男性外周血白細胞計數(shù)比正常反應(yīng)者更高，而且白細胞的數(shù)量和運動血壓獨立相關(guān)[18]。

2.5 遺傳因素 最新的研究顯示運動血壓異常可能與遺傳基因有關(guān)，Alioglu等[19]對高血壓患者行Bruce平板運動試驗，在運動中出現(xiàn)血壓異常增高的患者，具有一定的基因多態(tài)性，該研究認(rèn)為，基因的多態(tài)性造成潛在的心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。另有研究顯示，具有高血壓陽性家族史的健康子代其血管內(nèi)皮依賴性舒張功能降低，血清一氧化氮水平下降[20]。

綜上所述，運動血壓測試具有安全可靠易操作可重復(fù)的特點，可作為高血壓病的早期診斷和預(yù)測心腦血管疾病危險因素的一種較好的評價方法，然而現(xiàn)有對運動血壓的研究還比較膚淺，需要更多的深入研究。對血壓正常的人群進行運動血壓的研究，有利于篩選防治高血壓的重點對象，即是將心腦血管疾病的預(yù)防前移，進一步遏制心腦血管疾病的發(fā)生。

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