曹治東 綜述，李邦春 審校

（重慶市第四人民醫(yī)院／重慶市急救醫(yī)學(xué)研究所骨科 400014）

椎板切除減壓是脊柱外科最常用的手術(shù)，是幾乎所有脊柱后路手術(shù)都會應(yīng)用的技術(shù)，能起到有效的脊髓神經(jīng)減壓作用。但該操作也會發(fā)生硬膜外纖維增生并突入椎管，致醫(yī)源性椎管狹窄，發(fā)生持續(xù)或復(fù)發(fā)的腰腿疼痛，被稱為腰部手術(shù)失敗綜合征（failedback surgery syndrome，F(xiàn)BSS）[1]。現(xiàn)在認(rèn)為其發(fā)生的病因有：硬膜外瘢痕的粘連、蛛網(wǎng)膜炎、椎管狹窄、椎間隙感染等。其中最根本的原因是硬膜外瘢痕粘連[2]。硬膜外瘢痕粘連盡管可以通過手術(shù)切除松解，但粘連常在3～6個月后復(fù)發(fā)并再次引起癥狀，因此對于FBSS預(yù)防較治療更為重要[3]。本文對硬膜外瘢痕粘連的病因、病理及預(yù)防方法進(jìn)行綜述。

1 硬膜外瘢痕粘連的病理機(jī)制——硬膜周圍纖維化形成

Key和Ford[4]首次研究了椎板切除和間盤摘除術(shù)后硬膜周圍纖維化的形成病理機(jī)制，提出了纖維化形成的前源學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為術(shù)中損傷間盤纖維環(huán)是造成這一并發(fā)癥的主要原因。25年后，LaRocca和Macnab[5]又提出了后源學(xué)說，認(rèn)為纖維化主要是由背側(cè)損傷了的骶脊肌粗糙面的成纖維細(xì)胞侵入肌間血腫所致，并形成纖維粘連膜——椎板切除膜。此后這一學(xué)說被大部分的學(xué)者所接受，并一直指導(dǎo)著預(yù)防術(shù)后硬膜周圍纖維粘連的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐。直至上世紀(jì)90年代，Songer等[6]首次提出了纖維化形成的三維立體學(xué)說：硬膜周圍纖維化既來自后方損傷了的骶脊肌，也來自前方損傷的纖維環(huán)和后縱韌帶，同時前方的粘連會包繞神經(jīng)根而導(dǎo)致側(cè)方受累。Touliatos等[7]研究認(rèn)為：合并血腫的軟組織損傷，無論存在哪個部位均會引起纖維化和粘連。他認(rèn)為創(chuàng)傷－血腫－纖維母細(xì)胞的增生－瘢痕與硬膜的接觸是形成硬膜周圍粘連的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時提出手術(shù)創(chuàng)傷致局部炎癥因子積聚，也是硬膜外纖維增生的一個重要原因。

關(guān)于術(shù)后硬膜外纖維化的病理生理機(jī)制尚無定論，但目前的主流觀念是：（1）纖維化形成是多因素、多方位作用的結(jié)果，既有血腫機(jī)化，纖維增生，也有炎癥因子作用；既可來源于前方，也可來源于后方。（2）硬膜外纖維化的形成是術(shù)后組織修復(fù)的一種正常生理過程，是不可避免的，也是不可逆轉(zhuǎn)的，一旦形成，治療效果較差，但可以通過某種手段抑制纖維細(xì)胞的增生，減少纖維粘連及改變其方向，因此對于硬膜外粘連預(yù)防重于治療。

2 預(yù)防硬膜周圍纖維化及粘連的措施

2.1 手術(shù)操作技術(shù)改進(jìn) 強(qiáng)調(diào)“術(shù)中損傷控制”的微創(chuàng)理念，減少對椎管內(nèi)及椎管外軟組織的損傷，特別是硬膜外脂肪的保護(hù)尤為重要，因其是阻止硬膜外瘢痕向椎管內(nèi)突入的天然屏障，且其液化后纖維化更加重硬膜粘連。堅持“有限手術(shù)”，嚴(yán)格手術(shù)指征，不擴(kuò)大手術(shù)，避免不必要的椎板切除、小關(guān)節(jié)及黃韌帶損傷[8]，減少椎旁肌肉軟組織的剝離。加強(qiáng)術(shù)中止血，充分沖洗，盡量將骨屑、異物清除干凈，術(shù)后有效引流，避免無效腔血腫形成，有研究認(rèn)為：有效引流還能減少局部炎癥因子，從而減少纖維化的形成[9]。

2.2 預(yù)防硬膜外粘連材料 基于硬膜周圍纖維化形成的三維學(xué)說，理想的材料應(yīng)該具有三維保護(hù)作用，在初期具有一定生物強(qiáng)度，防止血腫壓迫，中期呈半流動，填充血腫吸收區(qū)，盡可能遮住硬膜或包裹神經(jīng)，但又是活動的，后期材料可以自行降解吸收并被機(jī)體代謝，對人體無任何不良反應(yīng)。它應(yīng)該是一種帶黏滯性的半流體性材料，注入到手術(shù)區(qū)，流入到吸收后的空間，而不造成神經(jīng)壓迫，還要是生物相容的，并在一定時間內(nèi)慢慢被吸收。目前已有這方面的一些探索。

2.2.1 生物學(xué)自體材料 目前文獻(xiàn)報道的生物學(xué)材料有：游離脂肪、蒂化或管化脂肪、黃韌帶和項(xiàng)韌帶、動物膠原纖維凝膠、自體骨等。這些生物學(xué)材料因其良好的物理力學(xué)隔離作用和生物相容性，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，其中尤以脂肪移植的效果較好，一度成為預(yù)防硬膜外粘連的金標(biāo)準(zhǔn)。

游離脂肪能通過填充硬膜后腔隙，起到預(yù)防術(shù)后血腫的作用，有助于瘢痕組織通過取代椎旁肌與硬膜和神經(jīng)根之間的脂肪組織，從而阻止瘢痕組織的向前移動。Gill等[10]用狗作模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，帶蒂脂肪可更加完全地預(yù)防硬膜外纖維化及粘連，但實(shí)際應(yīng)用中，能提供使用的人體皮下帶蒂脂肪非常有限，且操作技術(shù)復(fù)雜、要求高，故其實(shí)用性有限。

目前認(rèn)為脂肪移植至少存在兩個較為嚴(yán)重的問題。一是存活的脂肪會產(chǎn)生收縮，可達(dá)原面積的50.0%，加上脂肪液化，故實(shí)際能產(chǎn)生臨床作用的移植脂肪十分有限；另外存活的移植脂肪與硬膜之間常維持一個斷裂面，移植脂肪在該平面就會移位，從而可能產(chǎn)生更為嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀，最近報道，移植脂肪移動是椎板切除后復(fù)發(fā)神經(jīng)根綜合征的病因之一[11]。

2.2.2 非生物學(xué)天然材料 包括可吸收明膠海綿、非自體板狀骨移植體、透明質(zhì)酸鈉等。其中明膠海綿和透明質(zhì)酸鈉的預(yù)防效果比較好。明膠海綿是一種可吸收材料。實(shí)驗(yàn)證明，明膠海綿在預(yù)防椎板切除后粘連中第5周即被完全吸收，而其包裹的神經(jīng)根于第6周仍在根道中呈自由狀態(tài)（未受粘連和壓迫），有利于限制椎板切除術(shù)膜的形成[12]。但是，其在減少瘢痕組織方面不及脂肪移植。更有實(shí)驗(yàn)證明，明膠海綿實(shí)際上增加了瘢痕組織的形成[13]。

實(shí)驗(yàn)證明，1.9%的透明質(zhì)酸鈉溶液（SH）涂于神經(jīng)根和硬脊膜前后具有防粘連的作用，較游離脂肪移植效果好[14]。黏性的SH是一種半流體性材料，按設(shè)想其應(yīng)該具有三維預(yù)防作用，是一種較為理想的預(yù)防粘連材料，但其在實(shí)際應(yīng)用中難以控制其流動方向及量。

2.2.3 非生物學(xué)合成材料 該類材料種類較多，他們在體內(nèi)具有一些共性，如：生物可降解性、組織相容性及低毒性。主要是一些硬性材料，具有較好的物理阻隔作用。目前報到的有：聚四氟乙烯（Teflon和ePTEE）、聚乙烯水凝膠、聚乳酸及其共聚物、Polyactive、PCPP、二甲基硅氧烷等。其中聚乳酸及其共聚物、Polyactive、聚乙烯水凝膠及PCPP是目前比較受關(guān)注的合成材料。尤其是聚乳酸已進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究并已開始在臨床上初步應(yīng)用，Nussbaum等[15]將此材料與游離脂肪移植比較，發(fā)現(xiàn)用聚乳酸比對照標(biāo)本有低得多的瘢痕形成，硬膜周圍瘢痕更少引起神經(jīng)壓迫作用。余化龍等[16]將聚乳酸可吸收防粘連膜于臨床中應(yīng)用也取得了較滿意療效。

2.3 防硬膜外粘連藥物 主要是利用藥物的抗炎作用、抑制成纖維細(xì)胞的增殖及膠原蛋白合成，從而減少硬膜外成纖維總量及其粘連。如類固醇激素、非甾體抗炎藥、絲裂霉素C及一些中藥藥物，類固醇激素是抑制皮膚瘢痕增生的經(jīng)典藥物，但通過全身或局部應(yīng)用于硬膜外粘連卻有爭議，有報道認(rèn)為類固醇激素只能延緩瘢痕組織的生成和成熟，并不能減少椎管內(nèi)纖維組織及其粘連，且其不良反應(yīng)較大[17]。非甾體抗炎藥主要是通過抑制環(huán)氧化酶路徑減少前列腺素的合成，限制炎性反應(yīng)，從而減少成纖維細(xì)胞合成和分泌膠原蛋白，促進(jìn)已形成纖維降解。絲裂霉素C能有效抑制有增殖活力的成纖維細(xì)胞，減少纖維合成[18]。中藥成分藥物種類較多，其共性是：抗炎、改善微循環(huán)、抑制過氧化、抑制成纖維細(xì)胞活性等。何承建等[19]通過動物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)椎板缺損區(qū)注入當(dāng)歸液使缺損區(qū)炎性細(xì)胞滲出及成纖維細(xì)胞減少，硬膜外瘢痕無粘連。曹治東等[20]將不同濃度漢防幾甲素應(yīng)用于動物模型局部，通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)其效果與游離脂肪移植相似，且具有藥物濃度梯度依賴性，開辟了防治硬膜外粘連新的思路。

2.4 材料與藥物復(fù)合 目前報道的預(yù)防硬膜外粘連材料絕大部分是利用其物理阻隔作用，防止纖維組織向椎管方向生長，但往往并不能減少纖維組織形成的量及后期塑形[21]，其主要對后方來源的纖維組織效果較好，對源自前方的纖維粘連，所起作用十分有限。而藥物能在體內(nèi)通過擴(kuò)散達(dá)到較廣泛的抑制作用，但其缺乏物理阻隔作用，因此有人通過某種工藝將防粘連藥物導(dǎo)入具有可生物降解的材料內(nèi)，如聚乳酸，制成藥物緩釋復(fù)合物，這樣早期利用材料物理阻隔，后期隨著材料降解，防粘連藥物逐漸緩釋于局部，發(fā)揮防粘連作用，真正達(dá)到三維防粘連。理論上講，其應(yīng)是較理想的預(yù)防硬膜外粘連材料，但在確保緩釋藥物體內(nèi)局部作用效能、體內(nèi)緩釋濃度及速度方面，還存在諸多困難，限制了其應(yīng)用，目前這方面是研究的熱點(diǎn)，已有不少的報道[22－24]。

3 展 望

綜上所述，硬膜外纖維粘連是椎板切除術(shù)難以避免之并發(fā)癥，是由多因素導(dǎo)致的，其治療效果較差，因此預(yù)防是第一位的，目前預(yù)防方法較多，但尚無一種真正令人滿意的方法。尚需多學(xué)科協(xié)作研究。

[1]Ross JS，Robertson JT，F(xiàn)rederickson RC，et al.Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy：magnetic resonance evaluation.ADCON－L European Study Group[J].Neurosurgery，1996，38（4）：855－861.

[2]Rabb CH.Failed back syndrome and epidural fibrosis[J].Spine J，2010，10（5）：454－455.

[3]Abeloos L，De Witte O，Riquet R，et al.Long－term outcome of patients treated with spinal cord stimulation for therapeutically refractory failed back surgery syndrome：a retrospective study[J].Neurochirurgie，2011，57（3）：114－119.

[4]Key JA，F(xiàn)ord LT.Experimental intervertebral－disclesion[J].J Bone Joint Surg，1948，30：621－625.

[5]LaRocca H，Macnab I.The laminectomy membrane[J].J Bone Joint Surg，1973，56：545－548.

[6]Songer MN，Ghosh L，Spencer DL.Effects of Sodium hyaluronate on peridural fibrosis after lumbar laminotomy and discectomy[J].Spine，1990，15（6）：550－554.

[7]Touliatos AS，Soucacos PN，Beris AE.Post－discectomy perineural fibrosis：comparison of conventional versus microsurgical techniques[J].Microsurgery，1992，13（4）：192－194.

[8]Raffaeli W，Righetti D，Andruccioli J，et al.Periduroscopy：general review of clinical features and development of operative models[J].Acta Neurochir Suppl，2011，108：55－58.

[9]Volkov IV.The influence of drainage and plasty of the epidural space on the results of lumbar diskectomies[J].Vestn Khir Im I I Grek，2008，167（2）：61－63.

[10]Gill GG，Sakovich L，Thompson E.Pedicle fat grafts for the prevention of scar formation after laminectomy.An experimental study in dogs[J].Spine（Phila Pa 1976），2008，4（2）：176－186.

[11]Cabezudo JM，Lopez A，Bacci F.Symptomatic root compression by a free fat transplant after hemilaminectomy.Case report[J].J Neurosurg，1985，63（4）：633－635.

[12]Dogulu F，Durdag E，Cemil B，et al.The role of FloSeal in reducing epidural fibrosis in a rat laminectomy model[J].Neurol Neurochir Pol，2009，43（4）：346－351.

[13]Wang Y，Cai S，Wu Y.Materials using in the prevention of scar formation after laminectomy[J].Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi，1997，14（3）：309－312.

[14]Cencetti C，Bellini D，Longinotti C，et al.Preparation and characterization of a new gellan gum and sulphated hyaluronic acid hydrogel designed for epidural scar prevention[J].J Mater Sci Mater Med，2011，22（2）：263－271.

[15]Nussbaum CE，Mcdonald JV，Baggs RB.Use of vicryl（polyglactin 910）mesh to limit epidural scar formation after laminectomy[J].Neurosurgery，1990，26（4）：649－654.

[16]余化龍，熊敏，宋躍明，等.聚乳酸薄膜預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕粘連的臨床應(yīng)用[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，28（2）：156－157.

[17]Cekinmez M，Sen O，Atalay B，et al.Effects of methyl prednisolone acetate，fibrin glue and combination of methyl prednisolone acetate and fibrin glue in prevention of epidural fibrosis in a rat model[J].Neurol Res，2010，32（7）：700－705.

[18]Su C，Yao C，Lu S，et al.Study on the optimal concentration of topical mitomycin－C in preventing postlaminectomy epidural adhesion[J].Eur J Pharmacol，2010，640（1／2／3）：63－67.

[19]何承建，曾俊華，魏玉玲，等.當(dāng)歸預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外粘連的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（7）：53－55.

[20]曹治東，李邦春，董浦江，等.漢防己甲素預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外粘連的實(shí)驗(yàn)研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（11）：1147－1149.

[21]Jacobs RR，Mcclain O，Neff J.Control of postlaminectomy scar formation：an experimental and clinical study[J].Spine，2006，5（3）：223－229.

[22]熊敏，余化龍，熊偉，等.幾丁糖聯(lián)合聚乳酸薄膜預(yù)防硬膜外粘連的研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2009，26（7）：927－928.

[23]Liu J，Ni B，Zhu L，et al.Mitomycin C－polyethylene glycol controlled－release film inhibits collagen secretion and induces apoptosis of fibroblasts in the early wound of a postlaminectomy rat model[J].Spine J，2010，10（5）：441－447.

[24]張宇，周初松，蔣剛彪，等.殼聚糖／聚乙二醇琥珀酸酯／絲裂霉素C釋藥系統(tǒng)預(yù)防椎板切除術(shù)后硬脊膜外瘢痕粘連的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22（10）：1222－1226.