李元君，涂經(jīng)楷

（重慶市第五人民醫(yī)院普外科 600062）

出口梗阻性便秘是由于盆底和直腸末端排出功能障礙所引起的排便困難性便秘，無器質(zhì)性病理原因，它包括松弛性便秘和痙攣性便秘。松弛性便秘是盆底松弛引起直腸折疊、變形、腹腔和盆底器官移位等造成大便排出障礙，包括直腸前突出、直腸內(nèi)脫垂、盆底疝、子宮移位向后倒造成直腸壓迫等。癥狀表現(xiàn)為墜脹，排便費(fèi)時、費(fèi)力，排便不盡感，大便變細(xì)如擠牙膏狀。癥狀頑固，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。作者結(jié)合臨床收治的57例松弛性出口梗阻性便秘行合理的手術(shù)治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集手術(shù)治療松弛性出口梗阻性便秘患者57例，女46例，男11例；年齡26～78歲，平均48.6歲；直腸內(nèi)脫垂合并盆底脫垂和盆底疝16例；直腸黏膜內(nèi)脫垂伴環(huán)狀痔脫出35例；直腸前膨出6例，其中，1例伴有Ⅲ度會陰撕裂。以上均通過影像學(xué)檢查明確診斷并表現(xiàn)為慢性非特異性便秘癥狀。所有患者均有排便困難，排便費(fèi)時、費(fèi)力，大便變細(xì)、變形、墜脹，有排便不盡感，手助排便，重復(fù)排便及便次增多，有時大便帶黏液，肛門部疼痛等癥狀。

1.3 手術(shù)方法 16例直腸內(nèi)脫垂合并盆底脫垂和盆底疝，以及伴有不同程度的直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者，行經(jīng)腹功能性直腸懸吊、盆底抬高、盆底疝修補(bǔ)（女性附加子宮懸吊固定術(shù)）、乙狀結(jié)腸切除術(shù)；對于伴有直腸黏膜內(nèi)脫垂患者外加經(jīng)肛門直腸黏膜縱行縫合懸吊術(shù)。35直腸黏膜內(nèi)脫垂伴環(huán)狀痔脫出患者行吻合器痔上黏膜切除術(shù)（precedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）結(jié)合直腸黏膜縱行縫合懸吊硬化劑注射術(shù)。6例直腸前膨出患者經(jīng)陰道行盆底會陰修補(bǔ)陰道緊縮術(shù)。

2 結(jié) 果

16例直腸內(nèi)脫垂合并盆底脫垂和盆底疝患者中，14例于1周至3個月后癥狀明顯緩解，每周排便5～7次，復(fù)查盆腔造影結(jié)合排糞造影均表現(xiàn)正常，且隨訪4年以上無復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)，治愈率87.5%（14／16）；2例便秘效果改善差，半年后復(fù)發(fā)，阻塞感明顯，便排不出，二次行PPH加高位黏膜懸吊硬化劑注射術(shù)，術(shù)后半年有效，后又出現(xiàn)排便困難伴有嚴(yán)重精神因素，1例患者要求行造口術(shù)。35例直腸黏膜內(nèi)脫垂伴環(huán)狀痔脫出患者，術(shù)后1周癥狀緩解明顯，半月后脫垂痔完全消退，術(shù)后1～3個月松弛脫垂黏膜攣縮固定，肛門墜脹，排便困難等癥狀完全消失，排便時間明顯縮短，次數(shù)1～2次／天。半年后肛門檢查肛直腸內(nèi)光滑無結(jié)節(jié)，無堆積黏膜，排糞造影直腸內(nèi)脫垂消失。均隨訪2～3年以上未見脫垂癥狀和痔復(fù)發(fā)。6例直腸前膨出患者經(jīng)陰道行盆底會陰修補(bǔ)陰道緊縮術(shù)后陰道緊縮度增加，排便困難明顯改善，治愈率100.0%（6／6）。

3 討 論

3.1 術(shù)前診斷必須全面 根據(jù)便秘臨床表現(xiàn)、直腸指診、排糞造影等可對松弛性出口梗阻性便秘作出診斷。但不能滿足于單純的診斷，而應(yīng)該合理的選擇各種檢查方法，全面了解便秘癥候群之間的交錯續(xù)慣聯(lián)系，以及胃腸道的運(yùn)動功能情況，為采取合理的手術(shù)治療方法提供準(zhǔn)確依據(jù)[1－4]。

3.2 正確掌握手術(shù)指征及時機(jī) 直腸前膨出若無墜脹及排便困難的癥狀，一般不必處理，只有引起嚴(yán)重癥狀才予以治療。作者診治體會直腸前膨出往往不是單獨(dú)出現(xiàn)，不應(yīng)簡單地看成是一個獨(dú)立的變化，而是往往合并直腸內(nèi)脫垂、會陰松弛下降、盆底疝、子宮脫垂后倒。這時必須以盆底、直腸的糾正為重點(diǎn)，甚至通過盆底、直腸的抬高和懸吊后，直腸前膨出自然得到糾正。所以對于直腸前膨出，不去分清它的原因就盲目手術(shù)是錯誤的原則。對于直腸內(nèi)脫垂、盆底疝、盆底脫垂確定性的診斷主要靠排糞造影檢查，既可以觀察脫垂的形態(tài)，又可以了解直腸松弛和脫垂的程度。對于有無盆底疝及盆底和盆腔臟器的壓迫造成排便困難，則還要結(jié)合盆腔造影以及盆腔、陰道和膀胱四重造影才能確定[5]。單純直腸黏膜內(nèi)脫垂及合并脫垂痔可經(jīng)肛門手術(shù)，對于嚴(yán)重的直腸全層脫垂及伴有盆底疝、子宮內(nèi)脫垂和后曲、膀胱脫垂、盆底脫垂，特別是伴有乙狀結(jié)腸冗長則是經(jīng)腹手術(shù)的重要指征。

3.3 合理選擇手術(shù)方法及注意事項(xiàng) 直腸內(nèi)脫垂以及合并盆底脫垂和盆底疝手術(shù)方法需結(jié)合患者的個體化采取綜合有效手段治療。單純直腸黏膜內(nèi)脫垂以及伴有脫垂痔的患者手術(shù)采取PPH加直腸黏膜縱行縫合懸吊硬化劑注射術(shù)治療[6]，此方式既充分利用了PPH環(huán)切松弛脫垂黏膜袖的有效性，又避免了單純使用PPH切除寬度以及懸吊高度不夠的局限性，使下移的黏膜和肛墊恢復(fù)到正常的解剖位置。對于直腸內(nèi)套疊以及伴有盆底疝、子宮內(nèi)脫垂和后曲、膀胱脫垂和嚴(yán)重的盆底脫垂、乙狀結(jié)腸冗長采取經(jīng)腹手術(shù)方法治療，包括：（1）直腸的固定術(shù)；（2）盆底疝囊的關(guān)閉和盆底的抬高術(shù)；（3）脫垂子宮的提高固定與后位子宮的矯正術(shù)；（4）冗長的乙狀結(jié)腸切除術(shù)等[7]。但應(yīng)注意直腸全層脫垂往往伴有黏膜脫垂，故手術(shù)應(yīng)同時經(jīng)肛門處理脫垂的黏膜，以及對于伴有嚴(yán)重的張力性尿失禁的患者，常伴有膀胱和尿道脫垂，需同時行膀胱和后尿道的懸吊固定術(shù)。

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[7]張勝本.直腸內(nèi)脫垂的診斷與治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2002，22（12）：714－716.