夏先進(jìn)，陳 瑜，劉曉林

（重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院外科 408000）

閉合性創(chuàng)傷性膈肌破裂（traumatic rupture of diaphragm，TRD）多由于胸部或腹部閉合性暴力鈍性傷、擠壓傷所致，占胸外傷的0.8%～2.5%[1]，多伴發(fā)有胸、腹部臟器損傷，常常缺乏典型的臨床征象，故極易漏診及誤診。本文回顧性分析本院1995年10月至2011年12月收治27例TRD患者，總體治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男21例（77.8%），女6例（22.2%）；年齡17～71歲，平均年齡33.6歲；致傷原因：交通事故傷17例（63.0%），擠壓傷3例（11.1%），高空墜落傷3例（11.1%），重物砸傷3例（11.1%），爆震傷1例（3.7%）。所有患者均為胸腹部閉合性損傷，除受傷處疼痛外，主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難12例，胸痛11例，腹痛15例，合并失血性休克及早期休克表現(xiàn)者14例，意識障礙5例。24 h內(nèi)入院23例（85.2%），24 h以上入院4例（14.8%）。

27例中合并肋骨骨折25例，其中多根多處肋骨骨折12例，雙側(cè)8例，形成連枷胸5例；嚴(yán)重肺挫傷并創(chuàng)傷性濕肺6例，血?dú)庑?3例，脾破裂15例，肝破裂3例，顱腦損傷6例，肝腎挫裂傷5例，骨盆骨折3例，脊柱四肢骨折9例，胃腸破裂2例，膀胱破裂1例。膈肌破裂左側(cè)21例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例。

1.2 診治方法 所有患者術(shù)前經(jīng)X線片或CT檢查。全組患者均在氣管插管靜脈麻醉下行手術(shù)治療，經(jīng)胸手術(shù)5例（左胸3例，右胸2例），經(jīng)腹手術(shù)20例，經(jīng)胸、腹部分別切口2例。術(shù)中常規(guī)處理合并傷，還納疝入臟器，采用7－10號線間斷褥式縫合修補(bǔ)膈肌裂口。術(shù)后給予足夠營養(yǎng)支持，保護(hù)重要器官，加強(qiáng)重癥基礎(chǔ)護(hù)理，防止醫(yī)院感染及并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組27例患者中，術(shù)前經(jīng)X線片或CT檢查明確確診23例（85.2%），術(shù)中確診4例；傷后24 h內(nèi)手術(shù)23例，24 h以后手術(shù)4例；治愈25例（治愈率92.6%），死亡2例（病死率7.4%）。其中，1例死于創(chuàng)傷性失血性休克，1例死于雙側(cè)浮動胸壁合并嚴(yán)重肺挫裂傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、顱腦損傷及肝破裂。

3 討 論

閉合性膈肌破裂發(fā)生于嚴(yán)重胸、腹部損傷，鈍性暴力使腹內(nèi)壓瞬間急劇升高，胸腹腔之間壓力差驟增導(dǎo)致膈肌破裂，常常是左側(cè)高于右側(cè)[2]。由于傷情復(fù)雜，除合并胸、腹部臟器損傷外，常有顱腦、脊柱、骨盆和四肢多發(fā)傷[3]，誤診或漏診率較高[4－6]，臨床應(yīng)予以重視。

關(guān)于閉合性創(chuàng)傷性膈肌破裂診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，結(jié)合文獻(xiàn)[7]，作者認(rèn)為若有以下情況應(yīng)考慮膈肌破裂的可能：（1）嚴(yán)重胸腹部鈍性損傷，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙或休克；（2）胸部或上腹部閉合性損傷后，一側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射；（3）傷側(cè)胸部飽滿隆起，胸悶氣促，呼吸動度減弱，叩診鼓音或濁音，聽診呼吸音減弱或消失，聞及腸鳴音，氣管向健側(cè)移位；（4）出現(xiàn)消化道和不全梗阻癥狀，而腹部體征不明顯，甚至舟狀腹；（5）50%的患者首次胸部X線片檢查有異常發(fā)現(xiàn)[8]，表現(xiàn)為膈面顯著提高，膈頂不規(guī)則，胸腔內(nèi)出現(xiàn)充氣和含液平的腸曲影，縱隔移位；（6）胸、腹部CT掃描是診斷膈肌破裂的重要影像檢查，特異性及敏感性均高于其他檢查[9]；（7）血?dú)庑亻]式引流后，呼吸情況無明顯改善，或引流液內(nèi)含胃腸內(nèi)容物；（8）彩超檢查可見腹腔臟器移位、經(jīng)膈肌裂口進(jìn)入胸腔。

TRD均可并發(fā)膈疝[10]，早期的膈疝通常缺乏特征性臨床表現(xiàn)，而且容易被一些合并傷的傷情掩蓋而延誤診治，所以一經(jīng)明確診斷應(yīng)急診手術(shù)[11]。TRD為胸外科較常見疾病，近年來擠壓傷致創(chuàng)傷性膈肌破裂的病例增多，與我國車禍增多呈正相關(guān)。Reiff等[12]報(bào)道一次車速大于或等于40 km／h或撞擊移位大于或等于30 cm的交通事故導(dǎo)致脾破裂或骨盆骨折時(shí)發(fā)生TRD的概率為85.0%。胸、腹腔同時(shí)損傷引起大出血合并臟器損傷，傷情更復(fù)雜，休克發(fā)生率高，死亡率高[13－14]。膈肌破裂是嚴(yán)重?fù)p傷的標(biāo)志，但并非致死的直接原因，死亡率與休克程度、損傷嚴(yán)重程度、合并傷情密切相關(guān)[15]。因此，應(yīng)嚴(yán)格遵循創(chuàng)傷救治原則，優(yōu)先處理危及生命的損傷，保證通氣和循環(huán)，積極抗休克。

TRD在臨床工作中有較高的誤診及漏診率，由于漏診而導(dǎo)致的死亡率高達(dá)40%～80%。胸、腹部嚴(yán)重?cái)D壓傷患者應(yīng)高度重視TRD的發(fā)生。X線胸部攝片、CT掃描、消化道造影、彩超、胸、腹腔穿刺是診斷TRD的常規(guī)手段。術(shù)前反復(fù)影像學(xué)和詳細(xì)體格檢查，及時(shí)手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密仔細(xì)探查，積極處理合并傷是治愈TRD的有效途徑。

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