高 斌

（四川省涼山州第一人民醫(yī)院骨科 615000）

股骨干骨折合并胸部損傷是一種常見的、值得重視的多發(fā)傷類型。股骨干骨折合并胸部損傷的發(fā)病率逐年上升，早期內(nèi)固定手術(shù)能夠縮短患者臥床時間，減少褥瘡、肺炎、深靜脈血栓或畸形愈合等并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率[1]。髓內(nèi)釘固定是治療股骨干骨折最常用的方法之一，但早期盲目進行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，可能會造成一些嚴重的后果，尤其是對于合并胸部損傷的患者，是否能早期行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)一直存在爭議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1998年5月至2010年10月本院收治的股骨干骨折合并胸部損傷患者326例，男243例，女83例；年齡17～82歲；交通傷187例，高處墜落傷104例，塌方傷35例。其中287例獲1～3年的有效隨訪。

1.2 治療方法 患者入院后按損傷控制原則處理，開放骨折變開放為閉合，早期骨科采用骨牽引，外固定支架，石膏托固定等治療，傷后5～10d的窗口期。等患者傷情穩(wěn)定后行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，均為擴髓髓內(nèi)釘手術(shù)，手術(shù)根據(jù)具體情況采用閉合或開放復位；傷情不穩(wěn)定者采用外固定架固定，延期（傷后3周后）行擴髓髓內(nèi)釘手術(shù)。術(shù)后密切觀察血壓、呼吸、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征變化。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)效果良好，術(shù)中、術(shù)后患者均未出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES），2例病情不穩(wěn)定患者外固定架固定后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

3 討 論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨干骨折最常用的方法之一，無論是否為開放性骨折，帶鎖髓內(nèi)釘都是治療股骨干骨折的標準方法，而對于多發(fā)傷患者，尤其是合并胸部損傷時是否能早期擴髓行髓內(nèi)釘固定一直存在爭議。大量實驗和臨床證據(jù)表明，在手術(shù)過程中會使髓腔內(nèi)壓力增高，這會引起介質(zhì)釋放和肺栓塞。肺栓塞可以通過經(jīng)食管行超聲心動圖檢查來證明[2]。這些不良反應可導致肺功能的快速惡化[2－3]。有些學者認為，髓內(nèi)釘（尤其是擴髓后穿釘）會導致髓內(nèi)壓升高，使髓腔內(nèi)脂肪進入血液循環(huán)及肺部，從而加重或損害肺功能，嚴重時可導致脂肪栓塞綜合征（FES）或ARDS，因此，不主張Ⅰ期固定[4－5]。而另一些學者則持相反觀點[6－7]。他們主張對多發(fā)傷患者的長骨骨折，特別是股骨干骨折，進行早期固定有好處。這些好處包括：便于護理和早期翻身活動、改善肺功能、縮短呼吸機使用時間、降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。早期的手術(shù)固定不僅可以避免多發(fā)傷治療中經(jīng)常存在的矛盾，給全身治療和護理帶來方便，而且由于骨折斷端得到確實固定，從而減少了FES及其他并發(fā)癥的發(fā)生[8]。Pape等[9]研究發(fā)現(xiàn)，早期（傷后24 h內(nèi)）擴髓髓內(nèi)釘固定術(shù)患者的病死率是7.1%，延期（傷后24 h后）擴髓髓內(nèi)釘固定術(shù)患者的病死率是4.0%。早期擴髓髓內(nèi)釘固定會引起髓內(nèi)壓上升和骨髓腔內(nèi)脂肪進入血循環(huán)，加重已有的肺損傷，觸發(fā)肺部并發(fā)癥。不主張傷后24 h對伴有胸部傷的長骨骨折進行擴大髓腔手術(shù)，主張對于此類患者應早期采用非擴髓的固定方式，或延期行擴髓固定。

對嚴重多發(fā)傷患者進行分階段手術(shù)的觀念在歐洲已被大多數(shù)學者所接受。但有研究認為，無論患者的情況如何，都應該對股骨干骨折進行髓內(nèi)釘固定[10]。對于大多數(shù)多發(fā)傷患者，無論有無胸部損傷，都能安全地進行髓內(nèi)釘手術(shù)。本研究遵循股骨干骨折合并胸部損傷患者進行分階段手術(shù)的觀念，采取外固定架等進行臨時固定，經(jīng)過周密計劃，在傷后5～10d的窗口期，胸外科?？魄闆r穩(wěn)定后行髓內(nèi)釘手術(shù)治療，均為擴髓髓內(nèi)釘手術(shù)。但是如果患者處于瀕死狀態(tài)、血流動力學不穩(wěn)、氧合差，就只能進行外固定架固定治療，不會為了追求生物力學穩(wěn)定而使用髓內(nèi)釘。

股骨干骨折合并胸部損傷的治療一直存在兩種傾向，（1）忽略其他損傷可能對股骨干骨折髓內(nèi)釘固定手術(shù)的影響，盲目進行了髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，從而造成了一些嚴重的后果；（2）過分擔憂其影響，使本應該進行髓內(nèi)針內(nèi)固定手術(shù)的患者，錯失了最佳的治療時機，降低了愈合率及患者生活質(zhì)量。到底是選擇早期手術(shù)還是延遲手術(shù)，早期手術(shù)是選擇外支架固定還是堅強髓內(nèi)釘內(nèi)固定等，依然存在爭議。在選擇治療方案時要根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況，謹慎地制定。

[1]Ma CH，Tu YK，Yu SW，et al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2010，41（8）：827－833.

[2]Wenda K，Runkel M，Degreif J，et al.Pathogenesis and clinical relevance of bone marrow embolism in medullary nailing－demonstrated by intraoperative echocardiography[J].Injury，1993，24（Suppl 3）：S73－81.

[3]Crowl AC，Young JS，Kahler DM，et al.Occult hypoperfusion is associated with increased morbidity in patients undergoing early fracture fixation[J].J Trauma，2000，48（2）：260－267.

[4]張毅敏，梁國穗，馮國培，等.擴髓對髓內(nèi)壓和肺部脂肪栓塞的影響[J].中華骨科雜志，1999，19（8）：44－47.

[5]Kr？pfl A，Berger U，Neureiter H，et al.Intramedullary pressure and bone marrow fat intravasation in unreamed femoral nailing[J].J Trauma，1997，42（5）：946－954.

[6]Shepherd LE，Shean CJ，Gelalis ID，et al.Prospective randomized study of reamed versus unreamed femoral intramedullary nailing：an assessment of procedures[J].J Orthop Trauma，2001，15（1）：28－32.

[7]O′Brien PJ.Fracture fixation in patients having multiple injuries[J].Can J Surg，2003，46（4）：124－128.

[8]王斌，賀西京，劉堅義.骨折急診手術(shù)對多發(fā)傷治療的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（7）：389－391.

[9]Pape HC，Auf′m′kolk M，Paffrath T，et al.Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion——a cause of posttraumatic ARDS？[J].J Trauma，1993，34（4）：540－547.

[10]Boulanger BR，Stephen D，Brenneman FD.Thoracic trauma and early intramedullary nailing of femur fractures：are we doing harm[J].J Trauma，1997，43（1）：24－28.