夏 梅，葉茂婷，陳 巧，熊雪梅，于 燕

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

體外膜肺氧合(extracorporeal memberane oxygenation,ECMO) 是將血液從體內(nèi)引到體外,經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機將血液灌入體內(nèi)，對一些呼吸或循環(huán)衰竭的患者進行有效支持的技術(shù)，它可使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復贏得寶貴的時間[1]。本科2007年12月至2011年10月,對12例心內(nèi)直視術(shù)后心肺功能衰竭患者進行ECMO支持治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

全組12例應用ECMO，其中男5例，女7例；年齡23～66歲，體質(zhì)量49～71 kg，身高153～169 cm。全組患者均為心內(nèi)直視術(shù)后，其中冠狀動脈搭橋術(shù)后左心功能衰竭1例；三尖瓣置換、贅生物清除術(shù)后心肺功能衰竭1例；主動脈瓣、二尖瓣雙瓣膜置換術(shù)后單純右心功能衰竭6例、心肺功能衰竭4例。12例患者均使用美國公司提供的ECMO 離心泵，肝素涂層膜肺和管路，術(shù)中先經(jīng)上腔靜脈、股靜脈-股動脈轉(zhuǎn)流，后轉(zhuǎn)為靜脈-動脈轉(zhuǎn)流方式行ECMO支持治療。ECMO初始流量盡可能大，維持平均動脈壓(MBP)>60 mm Hg。

2 結(jié) 果

本組患者ECMO的輔助時間為20～56 h，平均35 h。建立ECMO后10例患者血流動力學、氣體交換均有明顯好轉(zhuǎn)，2例患者應用ECMO后，心肺功能不可逆轉(zhuǎn)，分別于術(shù)后第1天、第3天死亡。10例患者順利脫機，呼吸、循環(huán)功能恢復，其中7例康復出院，另外3例中2例因多器官功能衰竭死亡，1例因惡性心律失常，搶救無效死亡。

3 討 論

ECMO的原理是部分代替心肺功能，為心肺功能恢復贏得時間。所以ECMO可以作為進一步的循環(huán)和呼吸支持手段治療心臟術(shù)后急性心肺功能衰竭。但ECMO畢竟是一種費用較高的有創(chuàng)治療,在實際臨床工作中需慎重掌握適應證、合理選擇患者，加強整個治療過程中監(jiān)護，才能進一步提高ECMO的成功率，最終改善患者預后。

3.1ECMO支持治療的護理

3.1.1ECMO管路的護理 ECMO是一項系統(tǒng)而復雜的綜合治療技術(shù)，管路多。護理中應注意：(1)嚴格遵守無菌技術(shù)原則。置入導管處予無菌敷料覆蓋，每24小時對穿刺部位換藥；(2)妥善固定，防止脫管。責任護士每班進行床旁交接，認真檢查導管銜接是否緊密,避免管道扭曲、打折、受壓、脫落等。每次更換體位時，指定專人保護管路，再由多名護士協(xié)助進行軸性翻身。躁動患者可使用約束帶對雙上肢及置管側(cè)下肢進行保護性約束，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；(3)盡量不在管路上加藥、輸液、輸血、抽取血標本等，以避免造成出血、空氣栓塞等。如需對管路進行操作，必須先停止血泵、夾閉前后端管路后再行操作[2]。本組12例均未出現(xiàn)導管脫落、移位及氣體栓塞。

3.1.2循環(huán)功能監(jiān)護 持續(xù)監(jiān)測血流動力學變化，包括：監(jiān)測心率(律)、血壓、CVP。術(shù)后24 h內(nèi)每隔15～30 min記錄1次，穩(wěn)定后每小時記錄1次。應用ECMO的患者心律失常的發(fā)生率達80%以上[3]，因此應特別關(guān)注心律變化，備好抗心律失常藥。護士應熟悉抗心律失常藥物的藥理作用、給藥劑量、給藥途徑、給藥速度以及不良反應，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免惡性循環(huán)。有創(chuàng)動脈血壓持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，一般MBP維持在60～80 mm Hg，既可保證重要臟器血流灌注，又可減少心肺負荷[4]，如出現(xiàn)血壓下降、MBP<60 mm Hg，及時調(diào)整離心泵轉(zhuǎn)速，加大輔助流量。根據(jù)血流動力學指標維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制單位時間內(nèi)輸液速度和量，即每小時1～2 mL/kg，維持24 h 出入量負平衡，使CVP維持在正常低水平(5～10 mm Hg)，尿量每小時大于1 mL/kg，避免過多輸入晶體液以防止組織水腫。

3.1.3呼吸功能監(jiān)護 持續(xù)監(jiān)測PH、PaO2、PaCO2、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)，每小時監(jiān)測動脈血氣。轉(zhuǎn)流期間采用保護性通氣策略，部分支持肺功能。采用間歇正壓通氣模式(IPPV)，呼吸機參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率10～15次/分鐘,潮氣量8～10 mL/kg，PEEP 5～10 cm H2O，F(xiàn)iO230%～40%。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)及ECMO的FiO2。維持SaO2%>90%,SvO2% 65%～75%，PaO2維持在80～120 mm Hg,PaCO2維持在35～45 mm Hg[5]。

3.1.4營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是機體恢復的重要前提。術(shù)后早期一般經(jīng)CVC給予腸外營養(yǎng)支持，輸液泵24 h持續(xù)、均勻輸入營養(yǎng)液。但靜脈營養(yǎng)要避免應用脂肪乳以防膜肺堵塞滲漏。根據(jù)只要腸道有功能,就應首先使用的原則[6],筆者主張肛門排氣后即給予腸內(nèi)營養(yǎng)。患者全麻術(shù)后，臥床休息，胃腸蠕動慢，加之大量抗凝劑的使用，應激性反應等，消化道出血的潛在危險極高。少量腸內(nèi)營養(yǎng)既利于調(diào)動胃腸生理功能，促進營養(yǎng)吸收，又可中和腸道內(nèi)的酸性消化液，利于預防消化道出血[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)應遵循濃度由低到高，數(shù)量由少到多，速度由慢到快的原則。

3.2并發(fā)癥的觀察與護理 作為一種有創(chuàng)的循環(huán)輔助裝置 ECMO的主要并發(fā)癥有出血、感染、腎功能衰竭及外周血管損傷等[8-9]。

3.2.1出血的監(jiān)測與護理 出血是ECMO最常見的并發(fā)癥。ECMO對紅細胞和血小板的破壞較大，血小板數(shù)量隨時間延長也在不斷減少，血小板減少易致出血，而體外轉(zhuǎn)流引起的血小板黏附和聚集功能缺陷也是出血的重要因素[10]。嚴密檢測ACT、PT、PTT，根據(jù) ACT、PT、PTT 的水平，及時調(diào)整肝素的用量。同時也要注意觀察手術(shù)切口、大便、引流液、皮膚黏膜有無出血傾向及插管部位的滲血情況，如滲血、胸液量多則減少肝素用量，ACT可以維持較低一些,必要時暫停使用肝素[11]。出血并發(fā)癥中最嚴重的是腦出血[7]，應嚴密觀察神志、瞳孔的變化。本組1例治療期間出現(xiàn)PT及PTT明顯延長、股靜脈置管處明顯滲血,經(jīng)停用肝素、置管處沙袋壓迫、補充凝血因子及輸新鮮血漿、血小板等治療后，出血癥狀改善。

3.2.2栓塞的監(jiān)測與護理 ECMO運行中凝血功能會發(fā)生很大變化,這與應用肝素、血液與異物表面接觸、血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗有關(guān)，因此栓塞也是常見的并發(fā)癥[ 12 ]。護士要密切觀察患者意識、瞳孔防止腦血栓形成。觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動、感覺、反應等，并進行對比作出評估，防止下肢血栓形成。監(jiān)測ACT，避免肝素不足形成血栓。每隔6～8 h觀察ECMO循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成。本組12例均未出現(xiàn)體內(nèi)血栓及管路內(nèi)嚴重血栓形成。

3.2.3感染的監(jiān)測與預防 ECMO治療過程中置入管道多，介入性操作頻繁，加之腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的大量應用，能量攝入不足，使機體免疫功能下降，從而誘發(fā)或加重感染[13 ]。因此我們應重視感染的預防。具體護理措施包括：(1)將患者置于單人病房，采用光催化空氣凈化消毒器消毒，每日2次，共10 h?？刂迫藛T進出，避免交叉感染。(2)嚴格遵守無菌技術(shù)原則。操作時，醫(yī)護人員佩戴一次性口罩、帽子及無菌手套。(3)加強呼吸道管理，做好氣道溫濕化，吸入氣體溫度控制在34～37 ℃為宜，防止吸入干冷空氣形成痰痂。定時聽診肺部呼吸音，及時清理呼吸道分泌物，預防肺部感染。(4)盡量縮短機械輔助時間。(5)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素，嚴格掌握藥物的劑量和用藥時間，以保持血液中藥物的有效濃度。(6)ECMO支持治療期間保溫水箱的體溫調(diào)節(jié)作用存在掩蓋感染征象的可能，因此，應嚴密觀察有無體溫波動。(7)加強口腔護理及營養(yǎng)支持以減少感染的發(fā)生。本組患者均未出現(xiàn)繼發(fā)感染。

3.2.4腎功能的監(jiān)測與護理 充足的尿量反映良好的腎臟灌注，在ECMO應用中維持尿量大于 2 mL/(kg·h),若小于0.5 mL/(kg·h),常提示腎功能受損[14]。ECMO 應用可致溶血產(chǎn)生游離血紅蛋白致腎小管堵塞，尿潛血陽性，出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)[15]。護理上應嚴密監(jiān)測每小時尿量，觀察尿液顏色、性狀。定期檢測尿常規(guī)、血漿游離血紅蛋白、腎功能。及時補充容量，維持腎臟灌注，加強利尿治療，使出量大于入量。盡量避免使用腎毒性藥物以保護腎功能。本組1例患者出現(xiàn)腎功能不全，無尿，血肌酐及尿素氮持續(xù)升高，予持續(xù)CRRT 治療，最終因多器官功能衰竭死亡。

總之，ECMO 是一種重要的體外生命支持形式。對于心內(nèi)直視術(shù)后心肺功能衰竭的患者,ECMO具有確切的療效。在ECMO整個治療過程中，嚴密的監(jiān)護以及對并發(fā)癥的預防和護理是ECMO成功的重要保障。

[1]郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:140-143，355.

[2]張春艷,王淑芹,權(quán)京玉,等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志，2011，46(1)：46-48.

[3]Chen YS，Wang MJ，Chou NK,et al.Rescue for Acute Myocarditis with shock by Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].Ann Thorac Surg,1999,68(6):2220-2224.

[4]李麗嫦.體外膜肺氧合救治急性暴發(fā)性心肌炎患者的護理[J].臨床護理雜志,2009,8(3):21-23.

[5]李欣，徐凌峰，郭震，等.體外膜肺氧合臨床應用與團隊建設(shè)[J].中國體外循環(huán)雜志,2005,3(4):329-342.

[6]黃澤文,林晶.糖尿病胃腸道手術(shù)患者的營養(yǎng)支持[J].福建醫(yī)藥雜志，2006,28(2)：43-44.

[7]蘇潔.3例心肺衰竭患者應用體外膜肺氧合技術(shù)的監(jiān)護[J].中華護理雜志，2005，40(4):277-279.

[8]賈明,周曄,邵涓涓,等.機械循環(huán)輔助的相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2008,17(8):867-869.

[9]黑飛龍,龍村.體外膜肺氧合并發(fā)癥防治進展[J].中國體外循環(huán)雜志,2007,5(4):250-252.

[10]Ereth MH，Nuttall GA,Ericson DG,et al.Platelet glass bead retention predicts bleeding after cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2001,15(1):49-54.

[11]陳婭,唐令鳳,劉才仟,等.體外膜肺氧合在心肺輔助循環(huán)中的應用[J].重慶醫(yī)學，2011，40(12)：1172-1173.

[12]朱雪芬，徐錫鳳，王永功，等.7例肺移植患者圍術(shù)期應用體外膜肺氧合的護理[J].中華護理雜志，2007，42(11)：1001-1013.

[13]閆曉蕾，李群，楊勇，等.心臟術(shù)后體外膜肺氧合支持治療的醫(yī)院感染分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011,21(3)：462-465.

[14]龍村.體外循環(huán)學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:345,415.

[15]吳榮,石麗,魏艷艷，等.心臟移植術(shù)后體外膜肺氧合支持治療的監(jiān)護[J].中華護理雜志，2010,45(1)：17-19.