胡 華，付 煉，吳 躍，譚 毅，劉超穎，程蜀明

(重慶市第五人民醫(yī)院泌尿外科 400062)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常見(jiàn)病。由于人均壽命的延長(zhǎng)，其發(fā)病率明顯上升，90歲以上高齡BPH患者中需要手術(shù)治療者也將逐漸增多。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好。而高齡患者行TURP，臨床報(bào)道不多見(jiàn)。筆者回顧性分析2001年6～10月共18例90歲以上高齡BPH患者行TURP資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院泌尿外科患者18例，年齡90～97歲，平均年齡91.8歲。均有不同程度的排尿困難等下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)。18例中有反復(fù)尿潴留13例，3例入院前行了恥骨上膀胱造瘺術(shù)。前列腺肛指檢查,Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)4例。經(jīng)腹部B超測(cè)定前列腺平均質(zhì)量：116.8 g(29.6～254.1 g)；PSA平均:13.4 ng/mL(3.0～52.6)。合并心臟疾病9例(冠心病5例，心肌缺血4例，房性早搏3例，心房纖顫1例，心力衰竭1例，頻發(fā)室早、完全性左束支阻滯、術(shù)前安置臨時(shí)起搏器1例)，高血壓 2 例，腦梗死2例，中度貧血2例，低蛋白血癥2例，膀胱結(jié)石2例，腎功能不全1 例，慢性支氣管炎、肺氣腫 1例，肺部感染1例，肺癌1例，其中合并2種及以上患者9例。按Sohlegel前列腺增生癥手術(shù)危險(xiǎn)性分類均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)中等手術(shù)危險(xiǎn)[1]。Karnofsky 體力狀況評(píng)分：均大于或等于40分(生活不能自理，需特別照顧及治療)。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)身體狀況分級(jí)，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)5例。

1.2方法 全部病例采用持續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)醫(yī)生能熟練掌握TURP。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀密切觀察生命體征。用前列腺電切鏡，根據(jù)尿道大小選用持續(xù)灌洗鞘或間隙灌洗鞘，標(biāo)準(zhǔn)電切環(huán)和汽化切割電切環(huán)(vapor tome)。Nesbit手術(shù)切除方法行改進(jìn)。術(shù)中常規(guī)30 min后開(kāi)始給予呋塞米、高滲鹽水預(yù)防稀釋性低鈉血癥(經(jīng)尿道電切綜合征，TUR-Syndrome),即呋塞米10～20 mg靜脈推注或高滲鹽水一劑10%高滲鹽水100 mL加林格氏液200 mL靜脈滴注[2]。合并膀胱結(jié)石患者先做氣壓彈道膀胱碎石術(shù)，而后再行TURP。術(shù)后放置三腔氣囊尿管行膀胱持續(xù)沖洗。TURP手術(shù)結(jié)束后收集切除前列腺組織，清除表面附著水分，稱重，再乘以縮水系數(shù)1.2以補(bǔ)償組織縮水，得到前列腺實(shí)際切除質(zhì)量。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均61 min(40～110 min)。切除前列腺組織平均23 g(5～62 g)。5例輸血平均240 mL(200～400 mL)。術(shù)后3例出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染治療好轉(zhuǎn)。1例手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)治療后安全返回病房。1例術(shù)后當(dāng)日出血，經(jīng)尿道牽引，冰鹽水沖洗出血停止。置臨時(shí)起搏器患者，術(shù)后第1天取除。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗平均2 d(2～4 d),保留尿管平均5.2 d(3～7 d)。術(shù)后住院4～20 d,平均8.6 d，總住院日8～25 d，平均為 15.7 d。全組病例拔除導(dǎo)尿管后均自行排尿，尿流通暢，殘余尿10 mL(5～30 mL),排尿期LUTS明顯改善。住院期無(wú)1例死亡。病理報(bào)告為BPH。

3 討 論

近年來(lái)，由于高齡老人增多，需要手術(shù)治療的高齡BPH患者也將逐漸增加。高齡患者由于臟器的生理功能逐漸衰退，對(duì)周圍環(huán)境的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力、對(duì)各種刺激的應(yīng)激能力及對(duì)手術(shù)干擾的耐受能力均明顯下降。而高齡BPH容易合并其他器官疾病，一直被視為是TURP的高危因素。由于患者反復(fù)發(fā)生尿潴留，多數(shù)采取恥骨上膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后需定期換藥、更換造瘺管，并且易發(fā)生造瘺口感染或造瘺管滑脫，給患者及家屬帶來(lái)極大不便。TURP是治療BPH金標(biāo)準(zhǔn)，特別近20年來(lái)，由于手術(shù)技巧的提高、內(nèi)鏡錄像系統(tǒng)的使用、高頻電刀改進(jìn)、術(shù)中液體、電解質(zhì)和麻醉的監(jiān)測(cè)，使得術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生明顯減少[3]。也使高齡BPH行TURP治療的圍術(shù)期危險(xiǎn)性減小。Wasson等[4]認(rèn)為，隨著TURP技術(shù)水平的提高，高齡并不是影響TURP手術(shù)效果的相關(guān)因素，也絕非手術(shù)禁忌證。

高齡BPH患者行TURP臨床報(bào)道不多，術(shù)前如何評(píng)估TURP的安全性，尚無(wú)參考標(biāo)準(zhǔn)，更多是根據(jù)術(shù)者對(duì)TURP掌握的熟練程度，臨床經(jīng)驗(yàn)，前列腺的體積，患者全身狀況以及合并癥有關(guān)。結(jié)合ASA分級(jí)和前列腺手術(shù)危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估每例患者。本研究患者ASA分級(jí)均在Ⅲ級(jí)以下，其中5例為Ⅲ級(jí)，結(jié)合手術(shù)危險(xiǎn)度分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，18例患者行TURP，無(wú)1例死亡。但是，高齡BPH患者，不是每例都適合TURP手術(shù)，應(yīng)注重個(gè)體化治療選擇，根據(jù)老年患者生理特點(diǎn)，原則上是各種并發(fā)癥術(shù)前能夠控制，并征得患者及家屬同意。認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估，對(duì)麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥采取積極有效的預(yù)防和治療措施后。

高齡BPH患者多數(shù)合并有其他器官疾病，因此圍術(shù)期(術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后)的處理顯得十分重要。術(shù)前應(yīng)充分了解患者心、腦、肝和腎等器官的功能狀況，針對(duì)患者的不同情況，請(qǐng)內(nèi)科相關(guān)科室協(xié)助治療合并癥，對(duì)合并心、腦血管疾和糖尿病患者，必須在病情穩(wěn)定后才能手術(shù)。本研究1例因冠心病、陳舊性前壁心肌梗死，高血壓(3極高危)、高血壓性心臟病，頻發(fā)室早、完全性左束支阻滯，術(shù)前將血壓控制到正常范圍，并請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生安置臨時(shí)起搏器,順利完成手術(shù)，切除腺體達(dá)50 g。Mebust等[5]報(bào)道年齡超過(guò)80歲以及有急性尿潴留的患者，將增加TURP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。而高齡患者病程時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)有反復(fù)發(fā)生尿潴留(本研究高達(dá)72%)，如尿潴留已致腎功能受損者，應(yīng)留置尿管引流至腎功能改善后再手術(shù)。如并發(fā)癥未得到有效治療時(shí)，則視為手術(shù)禁忌，還應(yīng)與麻醉科醫(yī)生交流，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。本研究術(shù)中時(shí)間超過(guò)30 min，常規(guī)給呋塞米10 mg,而后用高滲鹽水一劑靜脈緩慢滴入，預(yù)防TURS的發(fā)生，手術(shù)時(shí)間可延長(zhǎng)1～2 h左右，保證了前列腺腺體的充分切除。本研究手術(shù)時(shí)間平均61 min，最長(zhǎng)達(dá)110 min，而未發(fā)生TURS。

高齡BPH行TURP，要求術(shù)者對(duì)TURP較熟練，設(shè)計(jì)合理的手術(shù)切除方式，并要求手術(shù)醫(yī)生有獨(dú)立完成上百例TURP的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)有報(bào)告[6]，此類患者TURP手術(shù)以短時(shí)間，恢復(fù)患者排尿?yàn)槟康?，不追求切除組織量。筆者認(rèn)為為了保證手術(shù)質(zhì)量和避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)需限定手術(shù)的絕對(duì)時(shí)間，在患者安全的情況下，應(yīng)盡可能切除腺體至包膜，才能有效地徹底止血，保證術(shù)后患者安全。如果手術(shù)只切除通道，或部分切除腺體，因殘留前列腺組織多，創(chuàng)面大，術(shù)中止血難度大，術(shù)后發(fā)生出血或再次手術(shù)止血的可能性將明顯增大，對(duì)于高齡BPH患者術(shù)后再次手術(shù)清除血凝塊止血，無(wú)疑將是非常危險(xiǎn)的選擇。如切除不徹底，短期內(nèi)復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效差,并容易發(fā)生殘留腺體增生，引起再次下尿路梗阻和反復(fù)血尿[7]。

本研究中18例90歲以上BPH患者經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，控制各種并發(fā)癥，在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及內(nèi)科醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下完成手術(shù)，無(wú)1例死亡。表明高齡BPH患者仍可安全有效地進(jìn)行TURP治療。

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