馮文貴，孔憲炳，吳和明，萬 軍，馮世友

（1.重慶市云陽縣中醫(yī)院外一科 404500；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 400016）

自2005年1月至2010年10月重慶市云陽縣中醫(yī)院采用成人腹腔鏡器械實(shí)施小兒膽囊切除31例，術(shù)中絲線結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈，體內(nèi)不用鈦夾及合成夾，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集膽囊疾病患兒施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)共31例。其中男21例，女10例，年齡4～14歲，平均年齡8.3歲；膽囊結(jié)石29例，膽囊息肉2例。結(jié)石大小0.3～2.5 cm，息肉大于0.8 cm。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，平臥位，采用成人腹腔鏡器械，臍下緣做10 mm弧形皮膚切口，術(shù)者右手執(zhí)布巾鉗自臍上緣提起腹壁，左手拇食指夾持Veress針用腕力垂直插入腹腔，連接CO2氣腹機(jī)造氣腹，氣流速度小于2 L／min，氣腹壓小于10 mm Hg，置30°鏡直視下檢查腹腔，并確定主輔操作孔位置。于劍突下偏左造10 mm主操作孔，右腋前線與鎖中線間適度遠(yuǎn)離肋弓戳5 mm輔助操作孔。左手持抓鉗牽引膽囊體右手持電勾于膽囊壺腹沿膽囊管縱軸切開膽囊管表面及Calot三角前后方漿膜[1]，盡量向膽囊體延伸。彎分離鉗自前向后緊靠膽囊壁鈍性分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，取4～7號(hào)干燥束線鉗住距線頭4 cm自轉(zhuǎn)換器內(nèi)置入膽囊管下后側(cè)，尾線留于鞘外，彎鉗自上后方拉出線頭向左橫過絲線前方并自圈內(nèi)夾出，調(diào)整線結(jié)位置距膽總管0.5 cm，左手持尾線右手執(zhí)彎鉗弓背向肝面鉗住線頭中段雙手對(duì)抗打緊第1結(jié)，繼用彎鉗由近及遠(yuǎn)持線逆鐘向繞圈同法打好第2結(jié)，以左手持抓鉗距結(jié)扎以遠(yuǎn)約10 mm處夾緊膽囊壺腹，靠近壺腹剪斷膽囊管及血管。膽囊動(dòng)脈鄰近膽囊管則一并結(jié)扎，否則分別游離結(jié)扎，血管遠(yuǎn)端電灼切斷。電切膽囊系膜，劍下擴(kuò)孔取出膽囊，皮膚皮下一層縫合。三孔法操作可完成絕大部分單純膽囊切除，少部分暴露不佳解剖困難者增加一孔，用次操作鉗協(xié)助并可加用推結(jié)器亦方便打結(jié)。

2 結(jié) 果

本組31例，30例均順利切除膽囊，因Calot三角顯示不清解剖困難中轉(zhuǎn)開腹1例（3.2%），手術(shù)時(shí)間（38±17）min，術(shù)后無出血及膽汁滲漏，臍下戳孔脂肪液化1例，換藥5 d治愈。全組住院時(shí)間3～8 d，均痊愈出院。隨訪B超2個(gè)月至5年無膽管損傷性狹窄及膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)，患兒生長發(fā)育良好。

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已越來越受到膽囊結(jié)石患者的青睞。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者損傷小，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境平衡的影響、對(duì)全身免疫系統(tǒng)的干擾、對(duì)減輕術(shù)后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放式。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石快捷、安全、有效，恢復(fù)快，已成為治療成人膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。小兒膽囊結(jié)石患病率近年來有增高趨勢(shì)[2]，因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準(zhǔn)確，癥狀與體征不平衡，多以胃腸病就診于內(nèi)科、兒科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率。但對(duì)較長時(shí)間使用頭孢曲松鈉者，B超提示膽囊結(jié)石者需觀察，不可貿(mào)然手術(shù)，警惕假性膽囊結(jié)石[3]。

術(shù)中良好的麻醉、監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的保障。腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全，術(shù)后盡早拔除氣管插管。小兒肝臟多在肋下可及，在選擇導(dǎo)管針切口前應(yīng)了解肝臟大小及下緣位置，主操作孔可左移，側(cè)孔位置相對(duì)較成人低，因太靠近肋弓術(shù)后會(huì)引起不適，最好在冷光源直視下按壓腹壁確定戳孔位置。建立氣腹時(shí)，盡量提起腹壁，根據(jù)腹壁厚薄確定穿刺深度，用力均勻，緩慢，旋轉(zhuǎn)入腹，緩慢進(jìn)氣，做到既能有效顯露術(shù)野，又使CO2氣腹對(duì)患兒生理影響降到最低程度。小兒腹腔容積小，腹膜吸收能力強(qiáng)，易出現(xiàn)高碳酸血癥和酸中毒。CO2人工氣腹對(duì)小兒呼吸和循環(huán)功能的影響遠(yuǎn)較成人明顯。腹腔內(nèi)過量CO2置換可造成患兒體溫下降，對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)要在術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒體溫變化，注意保暖。術(shù)中給低濃度低流量氧以提高氧分壓。促進(jìn)CO2排除，術(shù)畢盡量放盡CO2。進(jìn)鏡后及術(shù)畢撤鏡前均仔細(xì)檢查，避免腹內(nèi)臟器損傷。

小兒膽囊結(jié)石病程短，Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對(duì)較成人少而輕，“三管關(guān)系”較易顯露，行腹腔鏡手術(shù)更加方便、快捷，但變異仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術(shù)的原則同樣適于小兒。對(duì)于急性炎性反應(yīng)明顯者，可以在電凝勾打開漿膜后，以沖吸器推拔膽囊管周圍組織，并可反復(fù)沖洗，隨時(shí)吸凈血液和脂肪顆粒，保持術(shù)野清晰[4]。小兒膽囊壁薄，操作輕柔，避免損破，要求具有熟練操作成人腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。小兒膽囊結(jié)石多偏小，術(shù)中應(yīng)輕提膽囊免使小結(jié)石進(jìn)入膽囊管、膽總管而導(dǎo)致醫(yī)源性膽管結(jié)石殘留。術(shù)中用電鉤與彎鉗、吸引頭結(jié)合，鈍銳分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，只要辨清“三管關(guān)系”，不必“骨骼化”膽囊管及血管。用4號(hào)或7號(hào)干燥束線一并結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，未出現(xiàn)滑脫及誤扎等并發(fā)癥。若膽囊管與血管相距較遠(yuǎn)則分別結(jié)扎。注意保持彎鉗尖不黏液體，扎線干燥不卷曲，打結(jié)時(shí)線結(jié)明顯內(nèi)陷拉緊而不拉斷，殘端保留5～10 mm，使成一蘑菇頭。持線鉗尖背離肝臟面及大血管，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，避免意外損傷。

很多人認(rèn)為使用鈦夾對(duì)人體沒有好處，因?yàn)殁亰A畢竟是金屬異物，鈦夾對(duì)鄰近的肝組織有不良刺激和影響[5]，吳國忠等[6]報(bào)告鈦夾向膽管內(nèi)移位形成膽管結(jié)石，可致十二指腸穿孔。可吸收生物夾雖然使用安全，吸收后不會(huì)殘留異物，但與使用超聲刀處理膽囊動(dòng)脈一樣，皆因價(jià)格貴不易推廣[7]。本研究追求的目標(biāo)是，在給患者解除病痛的同時(shí)而不留后遺癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用絲線打結(jié)，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，性質(zhì)穩(wěn)定，對(duì)人體無損傷，安全可靠[8]。而且絲線結(jié)扎不受膽囊管粗細(xì)、水腫的限制，有利于基層醫(yī)院開展[9]。皮下及深層不另行縫合即無線頭反應(yīng)之虞。當(dāng)然小兒專用腔鏡器械更具優(yōu)越性?？傊?，腹腔鏡膽囊手術(shù)絲線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管經(jīng)濟(jì)實(shí)用，安全有效，無異物殘留，值得推廣。

[1]胡三元，亓元忠.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：14－16.

[2]蔡正林.小兒膽石癥的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志，2003，15（2）：127.

[3]王家興，李婕.頭孢曲松鈉致膽囊超聲影像改變12例臨床分析[J].腹部外科，2008，21（3）：150－151.

[4]蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（20）：1425.

[5]李和坤，鐘復(fù)光，楊蘇錦，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾與可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較[J].中華普通外科雜志，2000，15（9）：544.

[6]吳國忠，楊敖霖.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾致十二指腸穿孔一例[J].中華普通外科雜志，2004，19（4）：213.

[7]艾常華，吳瑞喬，王益，等.112例腹腔鏡膽囊切除術(shù)改進(jìn)探討[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（19），3863－3864.

[8]渠時(shí)學(xué)，孫峰，丁碩，等.應(yīng)用腹腔鏡多功能夾持鉗施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)105例報(bào)告[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（2）：13－14.

[9]向源.在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中運(yùn)用絲線結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈的臨床效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，5（2）：425－426.