黃東平,池達(dá)智,羅 晶,陳 江

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診科,廣州 510282)

小腿骨折在全身長(zhǎng)骨骨折中發(fā)生率最高。高能量損傷導(dǎo)致的小腿骨折常常伴有嚴(yán)重皮膚軟組織撕脫或缺損，同時(shí)由于下肢獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，臨床上處理不當(dāng)容易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、感染、骨外露及骨不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命和肢體外觀及功能[1]。對(duì)于并發(fā)癥的處理及改善患者的預(yù)后，急診處理具有十分重要的意義?，F(xiàn)將本院小腿骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷患者64例采用急診外固定架固定聯(lián)合持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年6月至2011年12月本院收治的小腿骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷患者64例，其中男47例，女17例；年齡16～57歲，平均年齡(34.8±4.2)歲；車(chē)禍傷40例，重物砸傷11例，機(jī)器碾壓傷13例；所有患者均為外傷導(dǎo)致的脛骨粉碎性骨折或者伴有腓骨粉碎性骨折。高能量導(dǎo)致的軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，有需要修復(fù)的血管損傷，創(chuàng)面合并污染，骨折粉碎或者節(jié)段性骨折或者伴有骨缺損，創(chuàng)面按Gustilo分類(lèi)為Ⅲ型，其中合并大面積皮膚軟組織撕脫者12例；創(chuàng)面合并軟組織缺損者33例，包括19例跟腱及骨外露和14例無(wú)跟腱及骨外露；合并骨筋膜室綜合征者19例。本組患者術(shù)后隨訪0.5～2年。

1.2方法 入院后急診仔細(xì)判斷并徹底地清除創(chuàng)面上的壞死組織和異物，盡量保留有生機(jī)的組織以免影響患者的功能恢復(fù)和肢體外觀。探查局部肌腱、血管及神經(jīng)損傷情況，應(yīng)用外固定支架固定骨折，可以考慮使用外固定支架跨關(guān)節(jié)固定；因?yàn)槭敲劰欠鬯樾怨钦刍蛘甙橛须韫欠鬯樾怨钦?，可以在外固定的基礎(chǔ)上有限結(jié)合內(nèi)固定如螺釘、鋼絲或者克氏針進(jìn)行固定，盡量恢復(fù)肢體的正常力線，避免成角和旋轉(zhuǎn)畸形。對(duì)于合并大面積皮膚軟組織撕脫的創(chuàng)面予以清除皮下脂肪組織、打薄、原位回植并打孔處理，表面覆蓋VSD敷料；對(duì)于合并軟組織缺損的創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)后表面覆蓋VSD敷料；對(duì)于合并骨筋膜室綜合征的患者予以縱行切開(kāi)小腿所有骨筋膜室，徹底減壓后表面覆蓋VSD敷料。

VSD封閉創(chuàng)面的操作方法：(1)根據(jù)創(chuàng)面的大小及形狀修剪泡沫材料，完全覆蓋創(chuàng)面后，在材料相互連接處及材料與創(chuàng)面連接處使用縫線間斷性縫合；(2)材料引流管從正常組織中戳孔穿出或者直接從傷口引出，使用75%醫(yī)用乙醇擦洗創(chuàng)周范圍大于2 cm的健康皮膚脫脂，半透膜使用“系膜法”封閉引流管出創(chuàng)緣處，為確保密封效果，半透膜的密封范圍應(yīng)該包括創(chuàng)周健康組織大于2 cm，同時(shí)對(duì)外支架的固定針進(jìn)行密封；(3)引流管合并后使用三通管最終并為一個(gè)引流出口，接通負(fù)壓維持在60～80 kPa范圍內(nèi)，以泡沫材料隨之塌陷，半透膜下無(wú)液、氣體積聚，手觸變硬為度。

術(shù)后密切觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否處于持續(xù)有效引流狀態(tài)，5～7 d后重啟創(chuàng)面。二期手術(shù)根據(jù)創(chuàng)面情況實(shí)施不同修復(fù)手術(shù)，如無(wú)炎癥且創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，可直接縫合、植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)；如果創(chuàng)面見(jiàn)分泌物多或肉芽組織欠佳，則重新更換 VSD材料繼續(xù)負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面干凈且肉芽生長(zhǎng)新鮮后修復(fù)。

2 結(jié) 果

16例見(jiàn)創(chuàng)面肉芽組織新鮮，呈細(xì)小顆粒狀，毛細(xì)血管豐富且未見(jiàn)水腫，原骨外露及跟腱外露創(chuàng)面縮?。?7例見(jiàn)肉芽組織欠佳重新更換VSD材料二次負(fù)壓引流至創(chuàng)面滿意，19例合并骨筋膜室綜合征患者拆除VSD敷料時(shí)未見(jiàn)減張切口出現(xiàn)膿性分泌物，患肢肢端血運(yùn)良好，二期行切口直接縫合或者聯(lián)合游離植皮關(guān)閉創(chuàng)面。12例合并大面積皮膚軟組織撕脫者患肢腫脹明顯消退，撕脫創(chuàng)面行Ⅰ期原位回植打薄皮膚均大部分成活且外觀平坦，少量創(chuàng)面遺留部分壞死區(qū)域經(jīng)過(guò)換藥后完全愈合。治療時(shí)間為14～48 d，平均時(shí)間為(25.0±3.8)d?；颊呔鸪夤潭ㄖЪ?，復(fù)查X線片骨折均愈合，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叩闹w功能恢復(fù)良好，臨床療效確切滿意。

3 討 論

臨床上治療合并嚴(yán)重軟組織損傷骨折需要考慮骨折和軟組織兩個(gè)相關(guān)的重要因素，骨折的愈合依靠軟組織提供足夠的血供。對(duì)合并嚴(yán)重軟組織損傷小腿骨折患者急診行外固定支架固定，采用VSD覆蓋創(chuàng)面，同時(shí)兼顧了骨與軟組織這兩個(gè)因素：一方面對(duì)骨折端進(jìn)行穩(wěn)定固定可以防止斷端間異?；顒?dòng)對(duì)軟組織造成的再損傷；另一方面軟組織的清創(chuàng)修復(fù)為骨重建血運(yùn)和骨折愈合提供了外在條件，同時(shí)軟組織及時(shí)修復(fù)還可以大大降低感染率。

3.1骨折的固定 脛骨或者合并腓骨骨折的治療主要是恢復(fù)脛腓骨的力線并行固定，重建下肢的負(fù)重功能。對(duì)于合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折多為高能量導(dǎo)致的粉碎性骨折且為GustiloⅢ型，此類(lèi)骨折更應(yīng)該考慮軟組織修復(fù)的重要性，否則創(chuàng)面一旦感染將導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，同時(shí)也極可能導(dǎo)致骨折的延遲愈合甚至不愈合。對(duì)于此類(lèi)患者的處理，多數(shù)學(xué)者建議使用外固定支架一期固定骨折。通過(guò)對(duì)124例脛骨開(kāi)放性骨折手術(shù)治療的回顧分析，彭耀慶等[2]認(rèn)為對(duì)于靠近關(guān)節(jié)的脛骨開(kāi)放性骨折以及脛骨干粉碎性骨折伴骨缺損及軟組織缺損骨外露患者，外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定是一種Ⅰ期治療的首選方法。Ong等[3]認(rèn)為治療合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折，骨外固定是一種較為理想的方法，其固定效果確切，操作方便，另外外固定支架的固定螺針遠(yuǎn)離骨折局部，對(duì)傷口的干擾較少以及最大限度保持了生物力學(xué)的穩(wěn)定，可以促進(jìn)傷口軟組織的愈合。本組64例患者隨訪0.5～2年，所有患者骨折均愈合，無(wú)骨髓炎發(fā)生，患者的肢體功能恢復(fù)良好。因此外支架固定該類(lèi)患者操作方便且療效確切。

手術(shù)以常規(guī)的外支架固定骨折，但操作時(shí)仍要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)盡量避免選擇單邊外支架而是采用環(huán)形或者半環(huán)形的三維外固定支架來(lái)增加骨折斷端間的穩(wěn)定性；(2)外固定支架與骨的距離要維持在2～3 cm為宜，同時(shí)在增大螺釘間距的前提下對(duì)于固定螺釘盡量靠近骨折斷端來(lái)增加骨折端間的穩(wěn)定性[4]，但禁止將螺釘固定于軟組織創(chuàng)面區(qū)；(3)最大限度的進(jìn)行解剖復(fù)位。在軟組織充分覆蓋的前提下考慮使用有限內(nèi)固定進(jìn)行輔助固定；(4)完整的腓骨可以作為一個(gè)內(nèi)置的撐開(kāi)器，維持小腿的正常力線，應(yīng)該予以克氏針內(nèi)固定；(5)根據(jù)骨折的粉碎程度，為增加骨折固定的穩(wěn)定性可考慮使用跨關(guān)節(jié)外支架固定并于后期拆除外固定后行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.2創(chuàng)面覆蓋 本研究采用VSD對(duì)64例合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折創(chuàng)面進(jìn)行一期清創(chuàng)后負(fù)壓引流治療，傷口均未發(fā)現(xiàn)明顯感染，且為二期修復(fù)手術(shù)提供了良好的條件。相比于傳統(tǒng)的敷料，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)VSD具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：(1)VSD操作簡(jiǎn)單，手術(shù)條件要求不高，術(shù)后持續(xù)的負(fù)壓可以刺激毛細(xì)血管和肉芽組織快速的增生、生長(zhǎng)。Derrick等[5]認(rèn)為，VSD治療復(fù)雜性的創(chuàng)傷性軟組織缺損可以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善創(chuàng)面的微循環(huán)進(jìn)而促進(jìn)了肉芽組織的生長(zhǎng)[6]，Morykwas等[7]認(rèn)為，負(fù)壓所產(chǎn)生的機(jī)械牽張力是刺激肉芽組織形成的必要條件。Scherer等[8]研究發(fā)現(xiàn)與使用普通的敷料相比，VSD明顯增加局部的血流量并且促進(jìn)組織生長(zhǎng)。(2)顛覆傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)楦咝У钠瑺钬?fù)壓引流，不僅可以隨意引流各種滲液和壞死組織，而且一定程度上幫助覆蓋創(chuàng)面，保護(hù)深層組織，抑制細(xì)菌的繁殖。細(xì)菌大量繁殖是慢性傷口難以愈合的主要原因。持續(xù)全方位的負(fù)壓吸引可以有效地減少了創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌賴以生存的培養(yǎng)基，從而抑制了細(xì)菌的繁殖，組織感染的擴(kuò)散及毒素的吸收[9]。Frykberg和Williams[10]研究證實(shí)，使用VSD治療的傷口細(xì)菌數(shù)量明顯低于對(duì)照組。(3)保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境利于創(chuàng)面愈合。封閉創(chuàng)面所用的半透膜生物薄膜可為創(chuàng)面提供持續(xù)的濕潤(rùn)環(huán)境，可防止組織脫水和表皮細(xì)胞壞死[11]。同時(shí)封閉隔絕空氣污染，可以阻止外來(lái)細(xì)菌的感染從而避免了交叉感染的發(fā)生[12]，大幅減少抗生素的使用，而且還可以進(jìn)行逆行注入抗生素預(yù)防感染。(3)術(shù)后容易護(hù)理。VSD一次封閉可以持續(xù)引流5～7 d，進(jìn)而避免了反復(fù)換藥帶給患者的痛苦，也減輕了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)[13]。

VSD使用中的注意事項(xiàng)：(1)在覆蓋VSD之前先行徹底清創(chuàng)及創(chuàng)面徹底止血；(2)術(shù)后加強(qiáng)觀察，確保引流通暢；(3)VSD雖然將創(chuàng)面封閉使之處于被隔離狀態(tài)，但是抗感染治療仍不能忽視；(4)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、計(jì)算并及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止?jié)B液過(guò)多導(dǎo)致負(fù)氮平衡[14]。

3.3外固定架聯(lián)合VSD的應(yīng)用 對(duì)于伴有嚴(yán)重軟組織損傷下肢骨折的處理已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究和探討，目前傾向于對(duì)骨折采用操作簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷較小的外固定支架進(jìn)行固定[15]，對(duì)于軟組織的處理，盡管有一些一期行組織瓣修復(fù)取得良好效果的病例，但是目前還是傾向多次清創(chuàng)換藥或者聯(lián)合創(chuàng)面沖洗為主?？紤]一期軟組織修復(fù)手術(shù)指證和手術(shù)技術(shù)的要求較為苛刻，本研究采用外固定架聯(lián)合VSD代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法，一方面外固定避免了內(nèi)固定需要擴(kuò)大傷口對(duì)軟組織造成進(jìn)一步損傷，同時(shí)VSD在提高一期植皮成活率的同時(shí)，對(duì)于二期處理的創(chuàng)面也有效地預(yù)防了感染并且為之提供了良好的軟組織修復(fù)條件，縮短了病程并減輕了患者的痛苦。

綜上所述，在急診處理合并嚴(yán)重軟組織損傷小腿骨折時(shí)使用外固定支架聯(lián)合VSD操作簡(jiǎn)單，護(hù)理方便且療程縮短，是一種安全有效的方法，值得推廣。

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