馮文貴，王林輝，馮世友，彭建華，吳和明，萬(wàn) 軍，沈德彬

（重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院 404500）

食管癌或賁門癌患者術(shù)前多數(shù)因進(jìn)食困難和慢性消耗導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前很難糾正，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤其重要。2005年1月至2011年6月，在經(jīng)左胸途徑行食管癌或賁門癌切除術(shù)中，本院嘗試同時(shí)經(jīng)膈肌行空腸造瘺置管128例，術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例，其中男77例，女51例；年齡31～78歲，中位年齡56歲；食管癌位于胸上段11例，胸中段27例，胸下段52例，賁門癌38例。術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)食管鱗癌和賁門腺癌。

1.2 手術(shù)方法 食管下段癌及賁門癌選擇經(jīng)左胸第7肋間后外側(cè)切口入路，食管中上段癌經(jīng)左胸第6肋間后外側(cè)切口及左頸胸鎖乳突肌前緣斜切口完成病變切除及胃食管吻合術(shù)，然后將患者背傾約30°～45°，術(shù)者于患者背側(cè)，左手經(jīng)膈肌切口繞到網(wǎng)膜下捫及屈氏韌帶后將遠(yuǎn)側(cè)空腸提至膈上，距屈氏韌帶20～25cm處空腸對(duì)系膜緣用1號(hào)絲線縫雙層荷包，內(nèi)層荷包直徑約0.8cm，兩荷包線開(kāi)口分別朝向空腸遠(yuǎn)近端，電刀于荷包中央造小孔，蚊式鉗擴(kuò)大，將帶側(cè)孔的16號(hào)橡膠尿管或硅膠胃管，向腸腔遠(yuǎn)端置入12～15cm，向造瘺管內(nèi)注水證實(shí)其通暢性以后收緊內(nèi)荷包線打結(jié)，外層荷包線收緊包埋后打結(jié)，留線與造瘺管末端對(duì)齊。左上腹皮膚距肋緣約3.0cm另切0.5 cm小口，右手伸入膈下支撐，彎血管鉗戳孔，右手順勢(shì)將鉗尖引至膈上，夾持造瘺管口與外荷包線自腹壁戳孔拉出，右手送腸造瘺處貼近壁層腹膜，將荷包線縫合固定于造瘺口皮下，另用4號(hào)絲線固定造瘺管于戳孔處，完成造瘺。

1.3 術(shù)后護(hù)理 本組造瘺用時(shí)8～15min，造瘺管接引流袋回病房。術(shù)后12h開(kāi)始自造瘺管滴注糖鹽水200～300mL，維持水溫36℃；24h后灌注牛奶或米湯等流質(zhì)飲食，日間2h一次，每次50mL；72h后胃腸功能多已恢復(fù)，根據(jù)體質(zhì)量測(cè)算熱卡，熱量30～35kcal·kg－1·d－1，蛋白質(zhì)含量占1.0～1.5g·kg－1·d－1，視情況逐日增量［1］，可加肉湯、蔬菜汁、果汁，或自制勻漿，一次50～200mL，每次灌注結(jié)束用20mL溫鹽水沖洗管腔后封管，保持造瘺管清潔通暢。

2 結(jié) 果

全組127例按計(jì)劃完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。1例患者術(shù)后第9天私自拔管未再置，未出現(xiàn)腹膜炎等表現(xiàn)。1例因吻合口瘺留管堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4個(gè)月治愈。25例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期出現(xiàn)惡心、腹脹、腹瀉等腸道情況，經(jīng)及時(shí)調(diào)整溫度、灌注速度后緩解。27例出現(xiàn)管道口感染，經(jīng)局部換藥后愈合。1例術(shù)后12h因呼吸衰竭死亡。治療中及拔造瘺管后未出現(xiàn)腹膜炎及腸梗阻等表現(xiàn)。術(shù)后根據(jù)經(jīng)口自然進(jìn)食情況逐漸停止管飼，10d后拔除造瘺管。

3 討 論

3.1 空腸造瘺的必要性及安全性 食管癌術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)支持的好壞直接關(guān)系到手術(shù)成敗，營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)傷口及吻合口影響較大，常引起愈合減慢甚至不愈合。食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），兩者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）［2］。PN費(fèi)用高，營(yíng)養(yǎng)效果不及EN，對(duì)心肺功能也有一定影響，且有感染性、代謝性、穿刺置管等方面諸多并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到一定限制。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持研究的進(jìn)展，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到胃腸道仍是吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的最好途徑［3］。EN可改善腸黏膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸黏膜細(xì)胞所需要的組織特需營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，與PN相比，價(jià)廉、簡(jiǎn)便、有效、合乎生理［4］。相同熱量和蛋白質(zhì)的EN較PN可以更為有效地改善腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)狀況［5］。早期EN可促進(jìn)創(chuàng)口愈合，能改善和維持消化道黏膜完整性，減少消化道潰瘍，較之PN循環(huán)干擾少，對(duì)技術(shù)設(shè)備要求低，并發(fā)癥少，易處理，且節(jié)省靜脈營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用。手術(shù)的同時(shí)行空腸造瘺是術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的理想途徑［6］。

3.2 不開(kāi)腹空腸造瘺的優(yōu)勢(shì) 開(kāi)腹手術(shù)時(shí)可直視下行空腸造瘺置管，操作較方便，但可能增加對(duì)患者創(chuàng)傷，同時(shí)也使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。不開(kāi)腹途徑食管或賁門手術(shù)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較困難。臨床上多采取術(shù)中經(jīng)食管腔及胃腔、通過(guò)幽門置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的辦法。但置管困難是一個(gè)很難解決的問(wèn)題，且術(shù)后患者易出現(xiàn)反流、不適或置管脫落等。為解決不開(kāi)腹途徑食管癌或賁門癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，本文探討經(jīng)膈肌行空腸造瘺，多數(shù)患者已不用高糖電解質(zhì)液及“三升袋”，收到滿意效果［7］。該術(shù)式適于經(jīng)左胸入路，與食管或賁門癌手術(shù)同步，不需另行腹部切口，耗時(shí)少且置管位置確切，鼻咽部少置管有利于術(shù)后咳嗽排痰、防止肺部感染等并發(fā)癥。與十二指腸營(yíng)養(yǎng)管相比不易堵塞和脫落，保留時(shí)間更長(zhǎng)，且不需特殊耗材，尤其適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

3.3 操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng) （1）抓提空腸時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，靠近屈氏韌帶觸摸，手法輕柔而準(zhǔn)確，盡量一次到位，以減少對(duì)腸壁的鈍傷及激惹，同時(shí)減少因機(jī)械摩擦所致胃周血管殘端出血的概率。（2）造瘺管向遠(yuǎn)端腸腔置入12～15cm，腸曲不宜扭轉(zhuǎn)，更要避免造口于空腸遠(yuǎn)端或回腸，收緊荷包線之前應(yīng)證實(shí)造瘺管的通暢性。（3）縫外荷包可選用抗拉性更強(qiáng)的中絲線，尾線等長(zhǎng)，方便與造瘺管一并引出皮下縫扎，妥善固定造瘺管，防止脫管和發(fā)生腸瘺、腹膜炎等。（4）營(yíng)養(yǎng)液新鮮配制，避免細(xì)菌污染，最好1℃～4℃低溫保存，使用時(shí)加熱至36℃，盡量無(wú)菌操作以減少腸道感染的機(jī)會(huì)。（5）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)計(jì)術(shù)后切口可能愈合不佳、出現(xiàn)吻合口漏概率較大者最宜空腸造瘺。對(duì)于腹腔粘連重，出血多，耗時(shí)長(zhǎng)，病情不穩(wěn)者，不宜增加手術(shù)項(xiàng)目，以盡快安全結(jié)束手術(shù)為妥。

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［3］ 汪建平，詹文華.胃腸外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：85－86.

［4］ 黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－－外科營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2003，10（3）：129－130.

［5］ 王革非，任建安，姜軍，等.腸瘺患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要量的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（5）：295－296.

［6］ 雷福明，劉京山，胡進(jìn)才.經(jīng)空腸造瘺管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)78例［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2003，38（4）：37－38.

［7］ 馮文貴，王林輝.非開(kāi)腹食管癌術(shù)后經(jīng)膈肌空腸造瘺［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（20）：160－162.