沈 查

（重慶市璧山縣中醫(yī)院內(nèi)二科 402760）

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有氣胸、肺出血、血胸、腫瘤擴(kuò)散和種植等，其中氣胸和肺出血是主要的并發(fā)癥［1］，對(duì)本院164例CT顯示肺癌腫塊，空洞病灶、雙肺彌漫性病變患者在CT引導(dǎo)下穿刺活檢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 164例為2006年5月至2011年4月本院收治患者，其中胸部CT顯示肺部腫塊（直徑1～10cm）146例、空洞病灶8例、雙肺彌漫性病變10例；其中男117例，女47例，年齡24～83歲，平均60.5歲。

1.2 方法 術(shù)前查血常規(guī)、抗HIV、HBsAg、血?dú)夥治?、凝血四?xiàng)、肺功能、心電圖；準(zhǔn)備各種搶救設(shè)備（氧氣、吸痰器、直接喉鏡、氣管導(dǎo)管、簡(jiǎn)易呼吸器等）、藥品；充分與患者及家屬溝通，交代手術(shù)目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)以緩解患者恐懼緊張情緒；訓(xùn)練患者閉氣，需俯臥位穿刺患者術(shù)前2d堅(jiān)持俯臥位訓(xùn)練4次／d，每次0.5h。體表固定自制定位架后CT薄層掃描，結(jié)合CT圖像、激光線、定位架確定體表進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、深度；常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因逐層麻醉（避免刺破臟層胸膜），用BARD活檢針（16或18G）穿刺，CT復(fù)描確認(rèn)穿刺針已進(jìn)入病灶后，觸動(dòng)扳機(jī)完成切割，迅速拔出穿刺針，標(biāo)本送檢。CT掃描了解氣胸、肺內(nèi)及胸腔內(nèi)出血情況；咯血者立即俯臥位，盡量咯出血液避免窒息；觀察10min若無(wú)特殊情況平車送回病房，平臥休息24h，密切觀察呼吸、心率、血壓、咯血情況；并發(fā)氣胸者吸氧，次日胸片檢查了解氣胸情況。

1.3 嚴(yán)重并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn) （1）氣胸：肺組織壓縮30%以上，不能自愈，需要抽氣或閉式引流；（2）肺出血：一次咯血量大于10mL；（3）針道轉(zhuǎn)移：出現(xiàn)空氣栓塞、休克甚至死亡［2］。

2 結(jié) 果

2.1 病檢結(jié)果 鱗癌74例，腺癌45例，小細(xì)胞癌15例，肺泡細(xì)胞癌8例，巨細(xì)胞癌1例，低分化癌1例，炎性假瘤5例（其中1例手術(shù)證實(shí)，其余4例隨訪1年病灶略有縮小或無(wú)明顯變化），肺膿腫3例，嗜酸性粒細(xì)胞肺炎2例，曲霉菌肺炎1例，結(jié)核4例，未明確診斷5例（外院診斷鱗癌1例、腺鱗癌1例，1例病檢考慮結(jié)核結(jié)節(jié)按結(jié)核診斷性治療1年結(jié)節(jié)消失，1例雙肺彌漫性病變病理診斷不典型增生死于呼吸衰竭，1例失訪）。穿刺成功率100%，診斷率96.9%。

2.2 并發(fā)癥情況及處理 （1）氣胸12例（7.3%）：11例肺壓縮30%以下，經(jīng)吸氧治療3～7d后痊愈，1例壓縮50%伴有呼吸困難，胸腔閉式引流1周后治愈。（2）肺出血20例（12.2%）：咯血10例（6.1%），2例術(shù)后立即咯血約20～50 mL，立即頭低足高位并盡量咯出血液，靜推巴曲酶2U，數(shù)分鐘后咯血明顯減少或停止；8例為術(shù)后間斷少量咯血，未做特殊處理；穿刺針道出血15例（9.1%）；病灶鄰近部位出血3例（1.8%）。嚴(yán)重并發(fā)癥3例（1.8%）。本組病例中未出現(xiàn)空氣栓塞、休克、血胸等并發(fā)癥。

3 討 論

國(guó)內(nèi)大宗病例文獻(xiàn)報(bào)道：氣胸發(fā)生率為7.2%～13%，肺出血發(fā)生率為6.6%～21%［3－5］。本組病例中氣胸發(fā)生率為7.3%，肺出血發(fā)生率為12.2%，與文獻(xiàn)相符。

并發(fā)癥原因分析如下。（1）病灶大小、深度、位置：小病灶、距胸壁越遠(yuǎn)的病灶并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加已成為共識(shí)［4－7］。小病灶并發(fā)癥高于大病灶，是因?yàn)樾〔≡钜资芎粑绊戨y以準(zhǔn)確定位，一次穿刺成功率低，重復(fù)穿刺及調(diào)整穿刺針?lè)较蚋怕矢?，因而增加了胸膜、肺的損傷，切割時(shí)因切割長(zhǎng)度超過(guò)病灶直徑而損傷正常肺組織；病灶距胸壁越遠(yuǎn)并發(fā)癥發(fā)生率越高，因?yàn)椴≡罹嘈乇谠竭h(yuǎn)進(jìn)針越深、方向不易掌握，一次穿刺成功率下降，往往需要重復(fù)穿刺或調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，增加損傷概率，病灶遠(yuǎn)穿刺路徑長(zhǎng)增加血管損傷概率；病灶位置，作者認(rèn)為病灶距肺門(mén)越近并發(fā)癥越高，因?yàn)榫喾伍T(mén)越近進(jìn)針往往越深，肺門(mén)區(qū)血管較多且粗大，故并發(fā)癥增加。本組病例中大量氣胸者為小而深的病灶重復(fù)穿刺引起，大量咯血者均為臨近肺門(mén)病灶。（2）患者因素：老年、肺氣腫或肺纖維化患者由于胸膜彈性降低，回縮差，且該類患者大多閉氣困難，配合差，故并發(fā)癥發(fā)生率高；本組病例中并發(fā)氣胸者9例有不同程度的肺氣腫；患者緊張、配合差也會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。（3）活檢針粗細(xì)：粗針活檢取材較細(xì)針滿意，但對(duì)肺和胸膜的損傷大，并發(fā)癥多；細(xì)針活檢對(duì)肺及胸膜的損傷輕并發(fā)癥少；Geraghty等［8］研究846例肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者肺穿刺活檢氣胸發(fā)生情況，結(jié)果顯示細(xì)針穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率低于粗針，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；本組病例大部分患者采用16G活檢針，但對(duì)肺氣腫、肺纖維化、雙肺彌漫性病變者選用18G活檢針。（4）操作者熟練程度：國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)認(rèn)為操作者技術(shù)及熟練程度對(duì)并發(fā)癥有明顯影響［1，5，9］。

作者認(rèn)為預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)注意如下幾點(diǎn)。（1）做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治?、肺功能、心電圖，有明顯禁忌者選擇其它方法診斷；術(shù)前與患者充分溝通以求得患者良好的配合，進(jìn)行閉氣訓(xùn)練，必要時(shí)俯臥位練習(xí)。認(rèn)真閱讀胸部CT，了解病灶大小、深度、位置，與心臟、縱隔、大血管及肺門(mén)的關(guān)系，病灶與上述重要器官界線不清時(shí)行增強(qiáng)CT檢查以進(jìn)一步明確病灶與重要器官的關(guān)系。（2）術(shù)時(shí)依據(jù)具體情況選擇恰當(dāng)?shù)捏w位（仰臥、俯臥、側(cè)臥）：患者保持安靜、平靜呼吸，CT掃描后確定進(jìn)針點(diǎn)，計(jì)劃進(jìn)針?lè)较?、深度，并調(diào)整窗寬、窗位進(jìn)一步了解穿刺路徑血管情況及病灶與周圍重要器官的關(guān)系；進(jìn)針通路應(yīng)盡可能避開(kāi)肺大泡、血管，遠(yuǎn)離心臟、縱隔、大血管、肺門(mén)，盡量以最短的穿刺距離到達(dá)病灶；空洞性病灶外側(cè)壁穿刺相對(duì)安全［10］；進(jìn)針時(shí)患者屏氣，進(jìn)針應(yīng)快速準(zhǔn)確盡可能一針到位，避免重復(fù)穿刺和穿刺針進(jìn)入肺內(nèi)后調(diào)整進(jìn)針?lè)较?；切割組織時(shí)患者屏氣并快速拔出穿刺針；若出現(xiàn)大咯血立即改為頭低足高位，并囑患者盡量咯出血液，保持呼吸道通暢，避免窒息；術(shù)后復(fù)掃CT了解氣胸、出血、血胸情況，并積極正確處理并發(fā)癥。（3）細(xì)針活檢：對(duì)老年、肺氣腫、肺大泡、肺纖維化，病灶靠近心臟、大血管、肺門(mén)和病灶位置較深的患者為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，最好采用細(xì)針活檢。（4）加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和觀察：穿刺結(jié)束后平車推回病房，平臥安靜休息24h，并密切觀察呼吸、心率、血壓、咯血情況，注意遲發(fā)性氣胸的發(fā)生，避免活動(dòng)和劇烈咳嗽，對(duì)咳嗽明顯者可適度鎮(zhèn)咳治療。（5）提高操作技巧：操作者應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高穿刺技巧和熟練程度，這對(duì)減少并發(fā)癥至關(guān)重要。

總之，只要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估，術(shù)中規(guī)范、熟練、準(zhǔn)確操作，術(shù)后積極正確處理并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理和觀察，該技術(shù)并發(fā)癥多較輕微、發(fā)生率低，嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)，較為安全，值得推廣。

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