張 瑩，范 偉，張 玉，舒 蕓

（貴州省人民醫(yī)院：1.肝膽外科；2.信息科；3.醫(yī)?？?，貴陽550002）

門靜脈高壓癥巨脾切除術(shù)處理較為棘手，手術(shù)中可因操作不當(dāng)發(fā)生難以控制的大出血及術(shù)后出現(xiàn)肝功能受損等影響患者生活質(zhì)量。本院于2009年3月至2011年11月收治肝硬化、門靜脈高壓癥巨脾患者24例，經(jīng)手術(shù)治療取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組24例患者中，男14例，女10例；年齡22～59歲，平均38.8歲。巨脾的標(biāo)準(zhǔn)系指深吸氣時(shí)平仰臥位脾下緣超過臍水平或脾右緣超過前正中線［1］。全組病例均為乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥。術(shù)前均經(jīng)B超、CT檢查診斷為肝硬化、脾大，門靜脈、脾靜脈增寬，脾最大長徑30～50 cm。術(shù)前肝功能Child分級，A級7例，B級14例，C級3例。胃鏡和（或）鋇餐均提示中、重度食管及胃底靜脈曲張。有上消化道出血史13例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 本組24例患者中，有15例術(shù)前凝血功能異常（PT＞17s），給予新鮮冷凍血漿改善凝血功能；9例PT＜17s，3例給予新鮮冷凍血漿后凝血功能改善不佳，術(shù)前1h給予血小板2個(gè)單位后進(jìn)行手術(shù)。本組4例大量腹水，術(shù)前給予護(hù)肝、利尿、補(bǔ)充清蛋白等處理，腹水消退至少量后手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方式 本組病例取左上腹“L”型切口，于胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)打開小網(wǎng)膜囊，向左分離胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶。顯露胰腺體尾部，在胰腺上緣捫及脾動(dòng)脈搏動(dòng)后，選擇最表淺的部位打開后腹膜，尋及脾動(dòng)脈，打開脾動(dòng)脈鞘，由下向上分離，游離脾動(dòng)脈1.5～2.0cm，雙7號(hào)線結(jié)扎脾動(dòng)脈。在脾臟上極，脾胃韌帶很短，且胃短血管明顯曲張，若脾門粘連解剖困難，脾臟上極近胃底部胃短血管結(jié)扎困難時(shí)，不必強(qiáng)求，可暫不予處理，待脾臟完全游離后再行結(jié)扎。將脾臟向上牽引，結(jié)扎、切斷脾結(jié)腸韌帶。再將脾臟翻向內(nèi)側(cè)，由下向上、由淺入深、先易后難原則分離脾周圍間隙，逐步結(jié)扎脾腎韌帶及脾膈韌帶，將脾臟向切口下方翻轉(zhuǎn)再結(jié)扎脾臟上極的胃短血管。在脾門部打開脾蒂表面漿膜，在原位狀態(tài)下處理脾門血管，解剖暴露脾門直至手指可以探入脾門血管的后方間隙，將胰尾部輕輕推離脾蒂，循脾門二級血管間隙靠近脾實(shí)質(zhì)逐一結(jié)扎脾蒂血管。7例重度食管、胃底靜脈曲張患者，對其進(jìn)行賁門周圍血管離斷術(shù)時(shí)，其中3例術(shù)中見胃腔內(nèi)積血，于胃底部距賁門3～5cm處切開胃壁，在直視下縫扎胃底及食管末端曲張血管，并用鼻胃鏡檢查有無食管下段出血。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始檢測血小板計(jì)數(shù)及PT，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)達(dá)到200×109/L后開始服用腸溶阿司匹林和（或）雙嘧達(dá)莫，將PT調(diào)節(jié)至15s左右。術(shù)后4～7d出現(xiàn)持續(xù)性原因不明發(fā)熱，體溫超過38.5℃，則行腹腔超聲及門靜脈、脾靜脈血管超聲檢查。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間3～7h，平均4.5h；術(shù)中出血50～400 mL，平均150mL。3例賁門血管離斷后胃腔內(nèi)積血患者，在直視下縫扎胃底及賁門曲張血管，術(shù)后出血停止。所有患者均未發(fā)生術(shù)中大出血及副損傷等，術(shù)后7～10d出院。全組病例有4例脾熱（16.7%），均在2周內(nèi)癥狀消失。術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年，結(jié)果6個(gè)月內(nèi)1例（4.2%）再出血，經(jīng)保守治療出血停止。2例在6個(gè)月以上出現(xiàn)消化道出血的癥狀，再出血率為8.4%（2/24），經(jīng)保守治療出血停止。本組24例患者術(shù)后勞動(dòng)力恢復(fù)較為滿意，維持原來的正常工作與生活，無肝性腦病發(fā)生，無門靜脈血栓形成。

3 討 論

門靜脈高壓癥巨脾對患者的影響主要有：（1）造成貧血缺氧，白細(xì)胞、血小板減少，免疫功能低下；（2）增加門靜脈血量，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)高循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變，食管胃底靜脈曲張，胃黏膜病變；（3）激素代謝異常，內(nèi)分泌功能失調(diào)紊亂［2］；（4）擠壓毗鄰器官。脾切除已成為主要的外科治療手段［3］，但肝硬化合并門靜脈高壓癥患者施行脾切除及門奇靜脈斷流術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)51.3%［4］。巨脾體積龐大，脾門向右前移位，與胰尾的距離縮短，脾周不同程度的粘連，周圍解剖間隙變狹窄，游離困難。門靜脈高壓時(shí)脾周血管與周圍組織器官可形成廣泛交通支，這些血管迂曲擴(kuò)張，血管壁變脆［5］。傳統(tǒng)的巨脾切除方法在搬脾及游離時(shí)易引起腹腔出血、胰瘺、脾熱、胃結(jié)腸損傷、門靜脈血栓形成等并發(fā)癥［6］。

本文對巨脾切除技術(shù)進(jìn)行一定的改進(jìn)，經(jīng)過臨床應(yīng)用顯示該技術(shù)具有明顯的優(yōu)越性。本文施行的24例巨脾切除脾動(dòng)脈結(jié)扎均獲得成功。作者體會(huì)，脾動(dòng)脈顯露時(shí)，由于胰腺上緣后腹膜靜脈血管曲張，脾動(dòng)脈鞘毛細(xì)血管擴(kuò)張，操作時(shí)易出血，此時(shí)應(yīng)逐一縫扎后腹膜出血點(diǎn)，保證術(shù)野清晰。脾動(dòng)脈結(jié)扎后脾內(nèi)的大量血液經(jīng)脾靜脈回流到體循環(huán)，脾臟回縮、質(zhì)地變軟、張力下降，便于手術(shù)操作。脾周韌帶游離完畢后在原位狀態(tài)下處理脾門血管，有利于辨清脾蒂與胰尾的關(guān)系，依次結(jié)扎脾蒂血管、從容止血。本組病例平均出血150mL，并且脾蒂細(xì)束結(jié)扎確切、可靠，殘端缺血壞死組織少，基本避免了胰尾誤傷，明顯減少腹腔出血、脾熱、胰瘺的發(fā)生，顯示出此方法的優(yōu)點(diǎn)。

本組3例患者在賁門血管離斷后見胃腔內(nèi)積血，切開胃壁，見胃底出血，在直視下縫扎胃底及賁門曲張血管，術(shù)后3例患者消化道出血停止。此方法止血簡便有效，降低了術(shù)后再次出血的發(fā)生。本組病例未行分流手術(shù)，原因在于選擇性分流后血栓形成率高。

另外，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后血小板升至400×109/L再抗凝［7］，但由于肝硬化患者肝臟合成蛋白質(zhì)的功能降低，其產(chǎn)生的抗凝血酶低下，血液處于高凝狀態(tài)下易形成血栓［8］，并且部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)門靜脈炎，為門靜脈血栓形成提供病理學(xué)基礎(chǔ)，因此，本文在術(shù)后第2天開始檢測血小板計(jì)數(shù)和PT，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)達(dá)到200×109/L后開始服用腸溶阿司匹林和（或）雙嘧達(dá)莫，并將PT調(diào)節(jié)至15s左右。對術(shù)后不明原因發(fā)熱患者行門靜脈、脾靜脈血管超聲檢查，對早期防治門靜脈血栓形成有重要意義。全組病例隨訪無門靜脈血栓形成。本文認(rèn)為，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板總數(shù)及PT，早期行抗凝祛聚療法能有效降低門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成。

巨脾切除術(shù)后患者“脾熱”的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道后腹膜大范圍游離易導(dǎo)致脾窩積血、積液，脾靜脈在牽拉中內(nèi)膜受損形成血栓等因素是重要原因［9］。本組病例術(shù)中沿脾門二級血管間隙，逐一結(jié)扎切斷脾門二級血管，脾熱發(fā)生明顯降低，提示輕柔細(xì)致的手術(shù)操作、細(xì)束結(jié)扎脾蒂對預(yù)防和減輕術(shù)后脾熱的發(fā)生有較大的臨床意義。

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