潘暉，成少平，鐘光俊，咼林杰

黃慧，熊鷹，汪濤

長江大學臨床醫(yī)學院

荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北荊州434000

經(jīng)閉孔尿道吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁30例分析

潘暉，成少平，鐘光俊，咼林杰

黃慧，熊鷹，汪濤

長江大學臨床醫(yī)學院

荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北荊州434000

目的：探討經(jīng)閉孔尿道吊帶術(shù)(TOT)治療女性壓力性尿失禁(SUI)的臨床效果。方法：醫(yī)院2007年12月至2012年1月行女性SUI經(jīng)閉孔無張力尿道吊帶術(shù)30例，年齡43～64歲。病程1～12年。30例均為單純性尿失禁。結(jié)果：手術(shù)時間15～40min,術(shù)中出血5～20ml，術(shù)中無恥骨后出血以及膀胱或腸穿孔。術(shù)后30例患者尿失禁癥狀均消失，未出現(xiàn)膀胱損傷、吊帶排斥或陰道穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論：TOT手術(shù)安全易行，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，效果確切，但遠期療效尚待進一步研究。

壓力性尿失禁；經(jīng)閉孔尿道吊帶懸吊術(shù)；女性

中段尿道吊帶術(shù)是目前治療中重度女性壓力性尿失禁的主要方法，我們從2007年12月至2012年1月采用經(jīng)閉孔無張力尿道吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁患者30例，近期療效滿意。

1 對象與方法

1.1對象

本組30例，年齡43～64 歲，平均 53歲。臨床表現(xiàn)為大笑、咳嗽、打噴嚏等腹部加壓時尿液不自主從尿道外口流出，嚴重者行走時也會發(fā)生。病程1～12年。與分娩有關(guān)的因素：30例中分娩1次者24例，2次者5例，2次以上者1例。其中合并輕度子宮脫垂的 8例，已經(jīng)絕經(jīng)者15例，肥胖者3例。尿動力學檢查：最大尿流率20～35ml/s，無剩余尿；未發(fā)現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱出口梗阻。30例均為單純性壓力性尿失禁。尿失禁誘發(fā)試驗陽性，尿道中段指托試驗陽性(對誘發(fā)試驗陽性者，將食指觸及中段尿道，不加任何壓力，令其咳嗽突然增加腹壓無尿液溢出為陽性)。尿失禁臨床分度(IS標準)：Ⅱ度23例，Ⅲ度7例。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前晚服用緩瀉劑，陰道沖洗，靜脈預(yù)防性給予抗生素。采用低位硬膜外麻醉，取過度截石位。置尿管并再次抹洗陰道。以陰道外口內(nèi)2cm作中線直切口，切口大約2cm左右,陰蒂平面、在閉孔肌膜上方做兩個槽狀小切口，以便導(dǎo)針進入。用手術(shù)剪向側(cè)面(尿道旁)剪開切口。分離連接陰道的尿道。手術(shù)剪向前行進，直到剪刀的頂端觸到恥骨的前支再將食指插入陰道切口，探到同側(cè)的外閉孔肌膜，確定導(dǎo)針的通道，將Monarc導(dǎo)針的頂端垂直皮膚用食指，沿中線導(dǎo)引導(dǎo)針頂端，方向?qū)χ幍狼锌冢钡綄?dǎo)針頂端從切口出來。在右側(cè)重復(fù)導(dǎo)針通過的步驟。將擴張器連接頭連接到導(dǎo)針上。從側(cè)面的切口拉出網(wǎng)片。在擴張器下剪斷吊帶，拋棄導(dǎo)針和擴張器。保持塑料護套上的藍色中心標記位于中線處。在吊帶(美國醫(yī)藥產(chǎn)品公司生產(chǎn)的Monarcs吊帶系統(tǒng))和尿道之間放置一個手術(shù)剪或小型工具，調(diào)節(jié)Monarcs網(wǎng)片的張力。撕去并丟棄護套。進行膀胱充盈后的咳嗽測試，調(diào)節(jié)Monarcs的位置。確定護套撕去后網(wǎng)片的張力適當。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間15～40min，術(shù)中出血5～20ml，術(shù)中無恥骨后出血以及尿道、膀胱或腸穿孔。術(shù)后留置尿管3d，住院時間7～10d，拔出尿管后30例排尿通暢，患者尿失禁癥狀均消失，誘發(fā)試驗均為陰性。最大尿流率手術(shù)前后無明顯變化，無殘余尿。術(shù)后30例均未出現(xiàn)膀胱損傷或穿孔、吊帶排斥或傷口感染和陰道穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后1例患者感股部皺襞疼痛不適，口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥好轉(zhuǎn)。全部患者隨訪2～10月，無吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成，無植入物組織反應(yīng)。突然增加腹壓或勞動時亦無尿失禁發(fā)生，也無排尿困難和尿潴留發(fā)生，患者自覺控尿滿意，無需使用尿墊。術(shù)后半年有性生活患者28例，24例自覺性生活質(zhì)量較前有改善，4例自覺無明顯變化。

3 討 論

1996年，Ulmsten等根據(jù)Delancey的“吊麻假說”[1]創(chuàng)建了經(jīng)恥骨后經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT)[2]治療女性壓力性尿失禁，由于此術(shù)式操作簡單、治愈率較高和手術(shù)時間短等優(yōu)點，被廣泛運用于臨床，但相關(guān)文獻報道膀胱尿道損傷的發(fā)生率仍達5.8%[3]。

經(jīng)閉孔無張力陰道吊帶術(shù)是TVT術(shù)的發(fā)展和改良，根據(jù)植入法分為“外進-內(nèi)出”的經(jīng)閉孔尿道吊帶術(shù)(TOT)和經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)。2001年Delome[4]首次報道TOT術(shù)，吊帶從閉孔膜無血管神經(jīng)區(qū)穿過，吊帶放置路徑更遠離膀胱，故膀胱損傷的可能性進一步減少，術(shù)中不需進行膀胱鏡檢查。2002年AMS與Georges Mellier教授共同研制了Monarcs吊帶系統(tǒng)，促進了TOT術(shù)在歐洲和美國的推廣。美國的一項多中心研究表明Monarcs吊帶術(shù)對SUI的治療是非常有效的，并且較其它傳統(tǒng)手術(shù)和恥骨后懸吊術(shù)更安全[5]。而Juma等[6]對行TOT術(shù)的一組病例兩年的隨訪也表明TOT是安全有效的，具有住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。澳大利亞的一項多中心隨機臨床對照研究對 TOT與TVT手術(shù)進行了比較，結(jié)果表明兩者均為SUI有效的手術(shù)方式，但TOT術(shù)中膀胱損傷發(fā)生率更低，手術(shù)時間更短，出血更少而恢復(fù)更快[7]。

TVT-O術(shù)于2003年由de Leval等[8]提出，該術(shù)式同樣避免了對盆腔臟器、血管和神經(jīng)的損傷，也無需用膀胱鏡檢查，大大減少了手術(shù)時間，減少了手術(shù)風險和難度。目前在臨床上也在逐步推廣。

TOT與TVT-O同為經(jīng)閉孔行尿道中段懸吊術(shù)，較經(jīng)恥骨后術(shù)式從理論上避免了盆腔臟器、血管和神經(jīng)的損傷，但兩者都存在對閉孔血管和神經(jīng)損傷的可能。美國和瑞士[9-10]的一些學者在尸體上對TOT和 TVT-O穿刺路徑損傷閉孔血管和神經(jīng)的可能性做了比較，得出TOT術(shù)更加遠離閉孔管而接近恥骨降支，因此損傷風險低于TVT-O術(shù)。我國姚大強等[11]的研究同樣證實了這一點。Liapis等[12]在他們的臨床工作中對TOT和TVT-O術(shù)式進行了比較，認為TOT術(shù)成功率更高，而并發(fā)癥要少。But等[13]通過4個月的隨訪比較，認為兩種術(shù)式對SUI的治療起到良好的效果，TOT術(shù)對陰道的損傷更大，而TVT-O疼痛的發(fā)生率更高和更持久。

TOT術(shù)操作中要求Monarcs系統(tǒng)導(dǎo)針不能運用于從內(nèi)到外，即從陰道到閉孔肌入路，并且為了減少膀胱尿道的損傷要求食指頂端必須觸摸到導(dǎo)針頂端，需要利用手術(shù)剪行陰道的分離，因此較其它術(shù)式會加重陰道的損傷。而且術(shù)中調(diào)節(jié)Monarcs網(wǎng)片的張力需要進行膀胱充盈后的咳嗽試驗，一般網(wǎng)片張力遵循“寧松勿緊”的原則。TOT術(shù)要求術(shù)后4～6個月內(nèi)避免性生活，而對6個月后部分患者的隨訪表明TOT總體對性生活的改善是有幫助的。而Pace等[14]對接受吊帶術(shù)治療的108名SUI患者的隨訪同樣表明吊帶術(shù)有助于這些患者性生活質(zhì)量的提高。

本組30例患者接受TOT治療后，近期療效和安全性均較滿意，可能與我們對病例的嚴格篩選以及病例數(shù)偏少有關(guān)。對于該術(shù)式近遠期療效，還需要臨床大量病例的積累和評估。

[1]Delancey J O.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis[J]. J Obstet Gynecol,1994,170:1713-1723.

[2]Ulmsten U,Henriksson L,Johnson P,et al.An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,1996,7:81-86.

[3]Abouassaly R,Steinberg J R,Lemieux M,et al.Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multi- institutional review[J].BJU Int,2004,94:110-113.

[4]Delorme E.Transobturator urethral suspension:mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women[J].Prog Urol,2001,11:1306-1313.

[5]Davila G W,Johnson J D,Serels S.Multicenter experience with the Monarc transobturator sling system to treat stress urinary incontinence[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17:460-465.

[6]Juma S,Brito C G.Transobturator tape(TOT):Two years follow-up[J].Neurourol Urodyn,2007,26:37-41.

[7]Barry C,Lim Y N,Muller R,et al.A multi-centre,randomised clinical control trial comparing the retropubic (RP) approch versus the transobturator approach (TO) for tension-free,suburethral sling treatment of urodynamic stress incontinence: the TORP study[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19:171-178.

[8]de Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out[J].Eur Urol,2003,44:724.

[9]Zahn C M,Siddique S,Hernandez S,et al.Anatomic comparison of transobturator tape procedures[J].Obstet Gynecol,2007,109:701-706.

[10]Spinosa J P,Dubuis P Y,Riederer B M.Transobturator surgery for female stress incontinence: a comparative anatomical study of outside-in vs inside-out techiques[J].BJU Int,2007,100:1097-1102.

[11]姚大強，魏金星，張雪培,等.經(jīng)閉孔尿道中段懸吊治療女性壓力性尿失禁兩種術(shù)式的解剖學對比研究[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(10):728-730.

[12]Liapis A,Bakeas P,Creatsas G.MonarcvsTVT-O for the treatment of primary stress incontinence: a randomized study[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19:185-190.

[13]But I,Faganel J M.Complications and short-term results of two different transobturator techniques for surgical treatment of women with urinary incontinence: a randomized study[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19:857-861.

[14]Pace G,Vicentini C.Female sexual function evaluation of tension-free vaginal tape (TVT) and transobturator suburethral tape (TOT) incontinence surgery: results of a prospective study[J].J Sex Med,2008,5:387-393.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.004

2012-10-05

潘暉(1963-)，男，湖北荊州人,主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床與研究工作。

R694.54

A

1673-1409(2012)12-R009-03