柯清輝，鄭季南，李 達(dá)

我科自2007年3月～2010年5月采用Ⅰ期減壓、外固定架固定治療脛骨平臺(tái)骨折合并骨筋膜室綜合征17例，取得滿意的療效，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)及治療結(jié)果分析探討，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性11例，女性6例;年齡19～50歲，平均34.5歲。致傷原因:道路交通傷9例，墜落傷4例，摔傷3例，重物砸傷1例。閉合性骨折5例，開(kāi)放性骨折12例。傷后至手術(shù)時(shí)間 4 ～15h，平均 9.5h。按 Schatzker分型［1］:Ⅲ型5例，Ⅵ型10例，Ⅴ型2例。合并前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折1例，合并半月板損傷7例。13例傷后小腿進(jìn)行性腫脹、皮膚張力大、燒灼性疼痛，使用消腫、脫水藥物效果差;張力性水皰5例。17例小腿或足背感覺(jué)麻木，足背動(dòng)脈均較對(duì)側(cè)減弱，但可觸及搏動(dòng)，遠(yuǎn)端皮膚蒼白，無(wú)腘動(dòng)脈斷裂傷。

2 手術(shù)方法 所有患者一經(jīng)確診，均采取急診手術(shù)。采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，先于膝外側(cè)至小腿中下段作長(zhǎng)約20cm的切口，切開(kāi)脛前及外側(cè)筋膜室，并切開(kāi)平臺(tái)外側(cè)部分肌肉組織;C臂X線機(jī)透視輔助下，不完全暴露骨折端，通過(guò)撬拔復(fù)位骨折端，脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁距離關(guān)節(jié)面下方2cm處分別打入1枚外固定螺釘，脛骨中段打入2枚螺釘，形成“Y”字型固定后，覆蓋負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)材料，行負(fù)壓吸引;伴有外側(cè)半月板撕裂傷予以修補(bǔ)，再沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作后內(nèi)側(cè)切口，距離外側(cè)切口至少6cm以上，避免皮膚壞死;依次切開(kāi)脛后深、淺筋膜間室，伴有內(nèi)髁骨折患者，予以1～2枚松骨質(zhì)螺釘橫形固定骨折端，傷口無(wú)張力下縫合。軟組織缺損的患者，覆蓋VSD材料，術(shù)后用20%甘露醇及β-七葉皂苷鈉交替使用脫水，低分子右旋糖酐擴(kuò)血管，敏感抗生素預(yù)防感染，術(shù)后7～10d腫脹消退后，游離皮下組織，縫合關(guān)閉傷口。皮膚缺損者，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后植皮修復(fù)，創(chuàng)面閉合后1～2周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。

3 結(jié)果 本組15例獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均15個(gè)月。二次縫合或植皮修復(fù)后創(chuàng)面均愈合，無(wú)傷口感染;所有病例均骨折愈合，時(shí)間14～18個(gè)月，平均16個(gè)月。療效參照Lysholm評(píng)分系統(tǒng)［2］:優(yōu) 5例，良 7例，可 3例;優(yōu)良率80%。

討 論

脛骨平臺(tái)骨折常由高能量創(chuàng)傷引起，在皮膚軟組織創(chuàng)傷較輕的情況下，一般選擇腫脹消退后手術(shù)內(nèi)固定治療，但在骨折較為嚴(yán)重的時(shí)候，有可能伴發(fā)骨筋膜室綜合征，其臨床癥狀、體征與骨折創(chuàng)傷表現(xiàn)類似，大多具有主觀性，缺乏足夠的特異性，特別部分患者的癥狀也不是在創(chuàng)傷后短時(shí)間就表現(xiàn)出來(lái)，如果切開(kāi)減壓不及時(shí)，可能會(huì)造成不可逆性損傷，因此早期判斷與治療是治療骨筋膜室綜合征成功的關(guān)鍵。我們體會(huì)只要具有以下情況:疼痛位于肢體的遠(yuǎn)端，以燒灼性疼痛為主，一般止痛劑無(wú)效;小腿、足背感覺(jué)麻木、減退;患肢明顯腫脹，出現(xiàn)張力性水皰;組織壓＞30mmHg就應(yīng)切開(kāi)減壓，切開(kāi)小腿前、外側(cè)和后淺、深4個(gè)筋膜室，筋膜室及肌間隔都要切開(kāi)，并輔以脫水治療，減壓、骨折固定后繼續(xù)脫水治療也非常必要。

骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓的同時(shí)也可以處理骨折，采用外固定架Ⅰ期固定骨折，具有較好的適應(yīng)證和獨(dú)特的優(yōu)越性:(1)切開(kāi)減張時(shí)Ⅰ期內(nèi)固定，內(nèi)固定物進(jìn)一步損傷周圍組織血供等易出現(xiàn)骨感染、骨不連，骨筋膜室壓力更高。Ⅱ期內(nèi)固定處理骨折，由于形成骨痂，手術(shù)時(shí)出血較多，復(fù)位困難，增加一次手術(shù)，骨折愈合后內(nèi)固定物仍需手術(shù)取出，增加治療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)外固定架不占髓腔外空間，不增加骨筋膜室內(nèi)壓力，有利于肢體腫脹的消除;切開(kāi)減壓的同時(shí)行骨折外固定，使二次手術(shù)一次性完成;術(shù)后可早期康復(fù)訓(xùn)練，骨折愈合后拆除外固定方便，可在門診手術(shù)室進(jìn)行，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(3)脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁與脛骨中段的外固定螺釘，形成“Y”字型固定，固定牢靠，不加重?fù)p傷關(guān)節(jié)面，不需要Ⅱ期行確定性手術(shù)。伴有脛骨平臺(tái)內(nèi)髁的骨折，其位置表淺，周圍可覆蓋的軟組織少，軟組織容易壞死、缺損，因此盡量以簡(jiǎn)單的方式固定，松骨質(zhì)螺釘橫形固定就能對(duì)骨折端起到加壓固定作用。

筋膜室減壓及骨折固定后，小腿由于腫脹或創(chuàng)面皮膚缺損無(wú)法Ⅰ期關(guān)閉傷口，傷口滲出嚴(yán)重，容易引起傷口感染，VSD材料能使組織的滲液及代謝物迅速清除，減輕中毒癥狀，降低肝腎功能，并能有效控制感染。損害肢體腫脹容易消退，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，較快的植皮修復(fù)創(chuàng)面，縮短住院時(shí)間，不需更換敷料，減輕病人換藥的痛苦。尹光明等［3］應(yīng)用VSD治療骨筋膜室綜合征，取得滿意的療效。本組病例均使用VSD材料，1周后肉芽組織生長(zhǎng)較好，植皮就可修復(fù)。前外側(cè)傷口張力大，切開(kāi)減張后仍無(wú)法閉合傷口，VSD覆蓋行負(fù)壓吸引，待腫脹消退后，游離皮下組織，即可縫合關(guān)閉傷口，其中有3例伴有小面積的皮膚缺損，植皮修復(fù)。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折要警惕骨筋膜綜合征，早期診斷，切開(kāi)減壓，Ⅰ期骨折外固定架固定，創(chuàng)面VSD覆蓋負(fù)壓吸引，術(shù)后抗炎、脫水治療，盡早不負(fù)重功能鍛煉，可取得滿意療效。

［1］ Watson JJ，Schatzker J.Tibial plateau fractures//Browner B，Jupiter J，Levine AM，et al.Skeletal Trauma［M］.2nd ed.Philadelphia:WB Saunder，1998:2143.

［2］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a acoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10:150.

［3］尹光明，傅德皓，楊述華，等.負(fù)壓封閉引流治療創(chuàng)傷性小腿骨筋膜室綜合征26 例［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(3):274.