段 駿，段 萍

肩胛骨骨折是直接或間接暴力造成，多見于青壯年或兒童。我院2007年3月至今手術(shù)內(nèi)固定治療肩胛骨骨折32例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，男性24例，女性8例;年齡14～62歲。損傷原因:墜落傷18例，道路交通傷11例，塌方壓傷3例。合并傷26例，其中肋骨骨折18例，鎖骨骨折4例，血氣胸2例，四肢骨折及腦外傷2例。行X線及CT檢查明確損傷的程度，根據(jù)Hardegger［1］分類，肩胛體部骨折15例，肩胛頸部骨折5例，肩胛岡骨折7例，關(guān)節(jié)盂骨折2例，肩峰骨折3例。

2 治療方法 32例均行切開復位內(nèi)固定術(shù)，采用以Judet入路為主的多種手術(shù)入路的組合，切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡向內(nèi)然后向下折向肩胛角。如果骨折靠近肩胛骨內(nèi)緣，切口沿肩胛岡向內(nèi)延伸至肩胛骨內(nèi)緣;如果骨折位于肩胛骨中部或靠近肩胛骨外緣，切口應向內(nèi)至肩胛岡中部1/2～1/3;如果為肩胛岡、肩峰等部位簡單的骨折，可采用由肩峰向內(nèi)經(jīng)肩胛岡后緣的直行切口，而不必向下折轉(zhuǎn);如果為肩胛盂后緣簡單骨折或肩胛骨外緣骨折，可采用由肩峰直接向下到肩胛下角的弧形或直行切口。通常情況下，岡下肌與小圓肌之間隙分開顯露肩胛骨，這種顯露往往不充分，需要對岡下肌進一步剝離牽開才能較好地顯露處理肩胛盂后部的復雜骨折，內(nèi)固定選擇重建鋼板或螺絲釘。對單純肩峰骨折，沿肩峰縱軸切口，切開部分斜方肌止點，剝離顯露肩峰，自肩峰遠端斜行穿入1枚克氏針，距骨折線近端2cm鉆一骨孔，引進鋼絲“8”字形環(huán)繞于克氏針尾端，剪斷針尾，折彎埋入皮下。如合并鎖骨或肱骨近端骨折應另行切口進行固定，以保證肱盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3 結(jié)果 本組32例均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，根據(jù)Hardegger療效評價標準:優(yōu)16例，良10例，可4例，差2例;優(yōu)良率81.2%。

討 論

肩胛骨骨折多為非手術(shù)治療，但易導致骨折處畸形愈合，肩關(guān)節(jié)失去正常的對合關(guān)系和原有的穩(wěn)定性，外展無力，活動受限，肩峰下疼痛等肩關(guān)節(jié)功能活動受限。以下情況應考慮手術(shù)治療:(1)肩胛體部、肩峰、喙突或肩胛岡骨折移位嚴重，可能嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能者;(2)肩胛頸骨折移位較重＞5mm且不穩(wěn)定者;(3)累及肩關(guān)節(jié)的肩胛盂骨折移位＞5mm，或合并肱骨頭半脫位者;(4)伴有肩關(guān)節(jié)上部懸吊復合體骨折或浮動肩等者;(5)合并神經(jīng)血管損傷者。

根據(jù)骨折的類型選擇合適的手術(shù)切口，肩胛骨手術(shù)入路包括前入路、后入路、后上入路、聯(lián)合入路等，后入路是顯露肩胛骨的盂窩、頸部和體部骨折的最佳手術(shù)入路，也便于達到肩胛盂的背側(cè)和肩胛骨的外側(cè)緣，適用于除單純喙突骨折，肩胛盂前緣骨折等以外的幾乎各種類型的肩胛骨骨折，尤其適用于體部骨折、頸部骨折、肩胛岡骨折以及多部位復雜骨折。我們多采用改良Judet入路，操作簡單，手術(shù)切口應根據(jù)骨折類型和術(shù)中需要進行相應的調(diào)整，能解決大部分肩胛骨骨折手術(shù)治療［2］。

注意事項:(1)對肩胛頸部及關(guān)節(jié)盂骨折應解剖復位可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位或脫位的可能;(2)力爭3周內(nèi)手術(shù)，3周后骨折周圍軟組織黏連嚴重，有部分骨痂形成，手術(shù)及后續(xù)治療困難，術(shù)后功能恢復欠佳;(3)暴露術(shù)中視野時應注意勿損傷穿行于肩胛上切跡處的肩胛橫動脈及肩胛上神經(jīng);(4)肩胛岡根部外側(cè)滋養(yǎng)孔出血不止，可用電刀或骨蠟封堵止血;(5)在肩峰、肩胛頸部、肩胛岡、肩胛骨體部的內(nèi)外側(cè)緣骨質(zhì)較硬處上內(nèi)固定;(6)內(nèi)固定選擇重建鋼板，有利于將鋼板折彎并貼附于不規(guī)則的骨脊上，盂部骨折可用螺釘直接進行固定;(7)內(nèi)固定鉆孔時注意勿損傷胸膜;(8)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)較薄，發(fā)生骨折時可鉆孔用絲線將其捆扎形成一整體;(9)肩胛盂骨折內(nèi)固定時注意螺釘勿進入關(guān)節(jié)腔;(10)傷口放橡皮引流條，避免血腫形成;(11)早期功能鍛煉，以防肩關(guān)節(jié)功能恢復不良。一般術(shù)后3d可以行肩部鐘擺樣活動，3周后開始對抗性主動運動。有肩部外展或上舉活動受限時，可行手指爬墻及箭步云手法鍛煉肩關(guān)節(jié)。

肩胛骨折有80% ～95%的合并傷［3］，注意避免漏診。合并腦外傷及血氣胸的應先行處理。四肢骨折及鎖骨骨折在評估手術(shù)風險后可以同期一起完成手術(shù)。合并肋骨骨折，多為后肋骨折，在不影響胸廓形態(tài)及呼吸運動的情況下一般可以不做出處理?？傊?，手術(shù)治療肩胛骨折恢復了肩關(guān)節(jié)的動力平衡和穩(wěn)定性，是安全可靠的治療方法。

［1］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG，et al.The operative treatment of scapular fracture［J］.J Boher Joint Surg(Br)，1984，66(5):725-723.

［2］成德亮，劉國輝，楊述華，等.改良后側(cè)入路治療肩胛骨骨折［J］.臨床外科雜志，2010，12(18):844.

［3］ MaGahan J，Rab G，Dublin A.Fractures of the scapula［J］.J Trauma，1980，20(10):880-883.