李小昌，明 夏，尹相武，陳繼紅，劉庭兵，修麗軍

我科2007年11月～2011年7月對(duì)36例復(fù)雜手外傷患者采用腹部皮瓣進(jìn)行修復(fù)取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組36例，男性27例，女性9例;年齡19～60歲，平均31歲。手?jǐn)D壓傷18例、機(jī)器絞傷9例、套脫傷9例。均為皮膚軟組織缺損伴肌腱、骨、關(guān)節(jié)外露;掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)30例，掌背部3例，手腕及前臂3例。皮膚缺損面積3cm×5cm～10cm×15cm。

2 治療

2.1 手術(shù)方法 按清創(chuàng)術(shù)常規(guī)修整創(chuàng)面，切取失活組織，固定骨折，修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱等深部組織，充分止血。根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣，嚴(yán)格把握切取比例(隨意皮瓣長(zhǎng)寬比為1.5:1;沿血管走行的一次形成的單蒂皮瓣的長(zhǎng)寬比可達(dá)2:1)，皮瓣面積較實(shí)際創(chuàng)面大20%左右。將患肢放置于腹部，以患者自覺(jué)舒適為宜，按創(chuàng)面形狀剪的布?jí)K設(shè)計(jì)切取皮瓣，仔細(xì)修剪皮下脂肪，保留脂肪厚度3mm左右(隱約可見(jiàn)真皮下血管網(wǎng)為度)，觀察皮瓣遠(yuǎn)端有滲血，并充分止血。將皮瓣和創(chuàng)緣縫合，供區(qū)直接拉攏縫合或植皮?；贾潭ǎg(shù)后1～2周經(jīng)血流阻斷試驗(yàn)確認(rèn)皮瓣與受區(qū)已建立良好的血液循環(huán)，施行斷蒂手術(shù)。

2.2 術(shù)后治療 疏于觀察或護(hù)理不當(dāng)，會(huì)使皮瓣撕脫、感染、壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗，應(yīng)予以重視。(1)一般護(hù)理:加強(qiáng)心理疏導(dǎo)以增強(qiáng)康復(fù)信心［1］，使患者能很好的配合;患者以臥床為主，手臂放墊子，保持舒適的體位，避免蒂部受壓和牽拉;局部保暖溫度維持在28～30°C;絕對(duì)禁止病室吸煙。(2)常規(guī)治療:常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣的“三抗”治療及對(duì)癥處理;為有效地預(yù)防感染的發(fā)生［2］，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。(3)創(chuàng)面處理:嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，觀察皮瓣血運(yùn)的同時(shí)，注意創(chuàng)面與腹部皮膚黏合處的情況，并及時(shí)換藥。

3 結(jié)果 1例發(fā)生皮瓣感染及腹壁皮疹，患者要求截指治療。1例發(fā)生皮瓣蒂部感染，經(jīng)局部換藥，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，調(diào)整抗生素后，感染得到控制，延遲斷蒂，其余皮瓣1～2周斷蒂。35例皮瓣均成活，感覺(jué)功能稍差。9例脫套傷，手指活動(dòng)功能滿(mǎn)意，可完成日常工作。

討 論

手外傷患者中約1/3病例需進(jìn)行皮膚移植術(shù)［3］。其修復(fù)方法很多，如游離皮瓣、帶血管神經(jīng)的島狀皮瓣等;對(duì)多個(gè)手指、手掌手背、前臂的較大面積皮膚缺損選擇修復(fù)方法時(shí)要綜合考慮如創(chuàng)面情況，手功能恢復(fù)，以及醫(yī)院的條件和術(shù)者的技術(shù)水平等諸多因素。手部損傷多為急診，大多就近求醫(yī)，以免失血過(guò)多、傷口感染，貽誤最佳治療時(shí)間。由于基層醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)過(guò)手外科及顯微技術(shù)的培訓(xùn)，醫(yī)院設(shè)備的限制，對(duì)選擇游離皮瓣、復(fù)合組織瓣等方法顯然不可行。因此，對(duì)不易遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)送的患者，腹部皮瓣可做為選擇之一，其具有以下特點(diǎn):(1)可提供較大面積的皮膚組織，供區(qū)部位較隱蔽，術(shù)后無(wú)功能障礙［4］;(2)血供可靠、成活率高;(3)皮瓣設(shè)計(jì)方案靈活，切取方便，易于掌握，對(duì)設(shè)備要求不高;(4)經(jīng)改良的超薄皮瓣術(shù)后外形較好，且斷蒂時(shí)間較傳統(tǒng)皮瓣短，大大縮短了住院時(shí)間。本組患者中，9例脫套傷者，術(shù)后通過(guò)功能訓(xùn)練，活動(dòng)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。擠壓傷、絞傷患者的恢復(fù)稍差，但保留了手的部分功能，也為日后功能重建創(chuàng)造了一些條件。

無(wú)論是Ⅰ期修復(fù)或?yàn)槿蘸螈蚱谛迯?fù)提供條件，腹部皮瓣修復(fù)面積較大的復(fù)雜手外傷不失為一種有效的方式。但腹部皮瓣也存在術(shù)后患肢固定活動(dòng)不方便、皮瓣較臃腫、外形不美觀等缺點(diǎn)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，基層醫(yī)生將會(huì)有更多更好的修復(fù)方法選擇。

［1］周璐.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷的護(hù)理［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13(21):700.

［2］羅曉華，徐娟.腹部帶蒂皮瓣術(shù)23例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(2):120.

［3］王澎寰.手外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版杜，2000:75-164.

［4］侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.上海:上海科技出版社，2006:386-389.