邢建瑞，李 艷，楊秀麗，崔戰(zhàn)軍

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人常見骨折之一，隨著老齡人口數(shù)量的增加，其發(fā)生率逐年上升。老年人髖部骨折后1年內(nèi)的死亡率高達(dá)15% ～50%［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的死亡率非手術(shù)治療比手術(shù)治療高7.5倍以上［2］。因此，探討適合老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法具有重要的臨床意義。我院自2001年1月～2010年1月采用雙動頭人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例，能夠滿足創(chuàng)傷小、早期負(fù)重的要求，但多數(shù)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者合并有多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，而骨折局部嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐缺乏，均給圍手術(shù)期處理和手術(shù)操作帶來相當(dāng)難度。作者將臨床治療體會報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組轉(zhuǎn)子間骨折52例，其中男性28例，女性24例;年齡71～93歲，平均74.5歲。左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折23例，右側(cè)29例。按Evans分型:ⅢA型18例，ⅢB型7例，Ⅳ型16例，Ⅴ型11例。52例中38例有內(nèi)科合并癥，其中高血壓病31例，冠心病、心律失常13例，慢性呼吸道疾病29例，糖尿病3例，消化系統(tǒng)疾病4例，輕度老年癡呆4例，腦梗死或腦出血后遺癥8例;同時(shí)患病2種及2種以上27例。術(shù)前病程3～9d，平均5d。

2 治療方法

2.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前準(zhǔn)備入院后盡快控制合并癥，對患者的原有疾病及常用藥物、關(guān)節(jié)功能等作出評估?；贾つw牽引或骨骼牽引，并請相關(guān)內(nèi)科和麻醉科會診、協(xié)助治療。術(shù)前停用阿司匹林以及含有利血平的降壓藥物;糖尿病患者術(shù)前使用胰島素，將空腹血糖控制在7～8mmol/L左右;對有感染性疾病的患者(如肺部感染等)，術(shù)前均預(yù)防性使用高效敏感抗生素;其他患者術(shù)前1h靜脈點(diǎn)滴頭孢呋辛針2g;腦血管疾病患者需確診病情穩(wěn)定、無新鮮出血或梗塞;消化性潰瘍患者術(shù)前應(yīng)用奧美拉唑靜注等;在積極控制原發(fā)病后盡早手術(shù)治療，并根據(jù)情況術(shù)前1d給予低分子肝素鈣抗凝。所有患者均采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，并予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)當(dāng)天使用奧美拉唑制酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，共3d;術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿，根據(jù)生命體征情況、穩(wěn)定1～2d后停用心電監(jiān)護(hù)、吸氧等，術(shù)后留置硬膜外或靜脈自控泵鎮(zhèn)痛72h，術(shù)后繼續(xù)使用抗凝藥物低分子肝素鈣至少12d，配合氣壓式下肢循環(huán)促進(jìn)儀預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后第1天在下肢牽引或防旋鞋的保護(hù)下開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，第2天開始進(jìn)行下肢被動功能練習(xí)器鍛煉，第5～7天下地患肢部分負(fù)重站立，開始使用助行器行走。術(shù)后當(dāng)天拍X線片，觀察骨折復(fù)位和假體柄的位置，1、3、6個月分別攝X線片，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況逐步增加患肢負(fù)重程度，骨折粉碎嚴(yán)重或骨折延遲愈合、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者適當(dāng)推遲完全負(fù)重時(shí)間。

2.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，全部采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，充分暴露骨折斷端，根據(jù)情況可先進(jìn)行股骨頸截骨，注意保留股骨距長度，取出股骨頭，然后對移位的大小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，使用骨水泥或捆綁帶重建或固定股骨距和小轉(zhuǎn)子，擴(kuò)髓，注意保持合適的前傾角和外展角，攪拌骨水泥放入股骨假體，放置時(shí)注意避免股骨假體的內(nèi)翻置入，沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管1根，接負(fù)壓吸引器，關(guān)閉切口。

2.3 隨訪與評估方法 術(shù)后采用門診預(yù)約、電話和家訪等方式對患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)臨床檢查對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評估。對手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

術(shù)中出血150～500ml，平均300ml。傷口Ⅰ期愈合49例，Ⅱ期愈合3例;圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥11例，其中上呼吸道及肺部感染3例，泌尿系感染4例，上消化道出血1例，脂肪栓塞1例，腔隙性腦梗死1例，深靜脈栓塞1例。出現(xiàn)全身系統(tǒng)并發(fā)癥患者給予相應(yīng)?？浦委?。住院期間無死亡病例，院外死亡2例，其中術(shù)后3個月患腦出血死亡1例，術(shù)后7個月因車禍死亡1列。出院后1個月全部電話隨訪，3、6、12個月通過門診復(fù)查，并拍X線片了解骨折愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉，部分患者獲得家訪，隨訪時(shí)間12～110個月，平均34個月。出現(xiàn)手術(shù)局部并發(fā)癥7例，包括大腿疼痛4例，骨折延遲愈合1例，髖關(guān)節(jié)脫位1例，傷口淺表感染1例;未出現(xiàn)髖內(nèi)翻、假體松動、斷裂等并發(fā)癥。按黃公怡等［3］的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):52例中，優(yōu)41例，良7例，差2例;優(yōu)良率92.31%。

討 論

老年人慢性疾病較多，老年性骨質(zhì)疏松癥是老年人容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要原因。雖然骨骼牽引可以使骨折愈合，但并發(fā)癥多，死亡率可達(dá)35%［4］。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，能使患者早期離床活動，提高生存率及生活質(zhì)量，選擇好手術(shù)適應(yīng)證，可以采取積極的手術(shù)治療。手術(shù)前要對患者傷前的生活質(zhì)量和生理預(yù)期壽命給予客觀評價(jià)，同時(shí)了解患者及其家屬對手術(shù)的期望值，以及能否積極配合手術(shù)和術(shù)后康復(fù)治療，是決定是否手術(shù)治療的重要因素。

高齡患者往往患多種內(nèi)科疾病，本組38例入院時(shí)有明確的慢性疾病。部分患者因?yàn)槭軅髢?nèi)科疾病明顯加重而喪失手術(shù)機(jī)會，不得不采用非手術(shù)治療，而 Horowitz［5］報(bào)道非手術(shù)治療的死亡率為34.6%。故我們主張對高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者傷后積極調(diào)整全身狀況，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，治療和控制內(nèi)科病，盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，讓患者早期下地活動，恢復(fù)傷前的生活能力，以減少肺部和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，降低死亡率。本組僅1例術(shù)后發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍出血，發(fā)生率1.9%，低于文獻(xiàn)［6］報(bào)道動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率5.8%，主要是由于手術(shù)時(shí)間較短(僅40～60min)，以及術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用制酸劑，從而有效預(yù)防了手術(shù)中和圍手術(shù)期上消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。1例脂肪栓塞表現(xiàn)為意識淡漠、動脈氧分壓下降、低熱及中重度貧血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道全髖或全膝關(guān)節(jié)置換中有典型癥狀的脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率達(dá)6.8% ～8.0%［7］。本組明確診斷為脂肪栓塞綜合征的有1例，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能由于脂肪栓塞大多數(shù)為亞臨床型損害［8］，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣等均可掩蓋或減輕其臨床表現(xiàn)。

局部并發(fā)癥包括以下幾方面:(1)大腿痛:文獻(xiàn)報(bào)道雙動頭人工股骨頭置換術(shù)后大腿痛的發(fā)生率較高，其原因較復(fù)雜［9］，本組4例大腿痛3例為EvansⅣ型、1例為Ⅲ型，與大小轉(zhuǎn)子骨折移位、股骨距粉碎性骨折、術(shù)中難以判斷正常頸干角、造成股骨假體遠(yuǎn)端的偏心放置有關(guān)。而假體遠(yuǎn)端的偏心放置會導(dǎo)致股骨外側(cè)皮質(zhì)應(yīng)力集中，是造成患者負(fù)重后大腿疼痛的主要原因。故近年來的研究均強(qiáng)調(diào)股骨距和小轉(zhuǎn)子的修復(fù)或重建。本組病例在假體置入過程中均進(jìn)行了股骨距和小轉(zhuǎn)子的修復(fù)或重建，具體方法為:牽引、大小轉(zhuǎn)子達(dá)到解剖復(fù)位后進(jìn)行固定，然后再推擠股骨距向前下方使其解剖復(fù)位。在股骨距截骨有困難時(shí)，可將股骨頭連同小轉(zhuǎn)子、股骨距一起取出，在體外截骨修整，再將截骨修整后的股骨距植入原位后再行髓腔成形。截骨、擴(kuò)髓后可采用可吸收粗絲線或鋼絲捆綁固定股骨距和小轉(zhuǎn)子。在假體植入時(shí)以骨水泥黏合，可以增強(qiáng)假體的穩(wěn)定性［9］，骨水泥應(yīng)在接近成團(tuán)期注入，避免其流入骨折塊間影響骨折愈合，部分患者也可直接用骨水泥重塑股骨距高度及外形。另外，選擇合適的假體長度對避免偏心放置和應(yīng)力集中也有一定作用，假體柄尖應(yīng)在骨折線以下10～15cm或超過應(yīng)力集中部位的最遠(yuǎn)端至少為髓腔直徑2～3倍的距離。(2)髖關(guān)節(jié)脫位:一般情況下雙動頭人工股骨頭置換后不易脫位，但患者全身情況差、全身肌肉力量小或患側(cè)偏癱，肌力＜3級，同時(shí)大轉(zhuǎn)子骨折造成外展肌無力，加上后旋肌群的切斷，均可增加髖關(guān)節(jié)脫位傾向。另外由于術(shù)中判斷困難，股骨假體前傾角過大或過小放置，均可造成關(guān)節(jié)前或后脫位。故假體放置應(yīng)掌握合理的方法，且術(shù)后應(yīng)當(dāng)適當(dāng)行下肢保護(hù)，保持外展中立位。當(dāng)失去小轉(zhuǎn)子標(biāo)記時(shí)，前傾角應(yīng)確認(rèn)［10］、股骨通髁線前傾8°～15°或髓腔最大長軸線旋前5°，對術(shù)中難以確定假體角度的應(yīng)術(shù)中行C臂X線機(jī)定位。(3)醫(yī)源性骨折:由于患者高齡伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，加上術(shù)中難以判斷股骨假體的前傾角，在打入髓腔銼時(shí)容易造成股骨近端骨折，而在擴(kuò)髓前捆綁固定小轉(zhuǎn)子或股骨距骨塊可能導(dǎo)致骨折片的進(jìn)一步粉碎。本組病例雖無骨折，但臨床上報(bào)道頗多。故要求在假體置入前準(zhǔn)確判斷髓腔最大長軸線，打入髓腔銼時(shí)動作應(yīng)輕柔，并仔細(xì)觀察股骨近端皮質(zhì)骨。(4)骨折延遲愈合:骨折延遲愈合的發(fā)生主要由于患者高齡，全身情況差，局部血液循環(huán)欠佳，另外骨折線中有骨水泥的嵌入也是延遲愈合或不愈合的重要原因。故假體置入后應(yīng)仔細(xì)清理溢出的骨水泥，尤其是骨折斷端之間的骨水泥應(yīng)清理干凈。(5)感染:本組病例出現(xiàn)肺部感染3例，主要表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部聞及濕啰音等癥狀，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理、拍背和抗生素治療后消失，是由于患者高齡，術(shù)前即有慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后活動減少引起。泌尿系感染4例，表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛和發(fā)熱等，與術(shù)中導(dǎo)尿、無菌操作不嚴(yán)格和部分病人合并有前列腺增生等有關(guān)。傷口淺表感染1例，傷口脂肪液化繼發(fā)感染，予換藥延遲拆線后好轉(zhuǎn)。本組未出現(xiàn)假體周圍感染，與術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，圍手術(shù)期積極控制血糖、強(qiáng)化傷口護(hù)理、充分的營養(yǎng)支持有關(guān)。

總之，高齡患者系統(tǒng)性疾病多，局部情況差，手術(shù)的主要目的是讓患者早期下地，這樣可大大減少全身并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率，同時(shí)避免DHS系統(tǒng)的螺釘切割和髓內(nèi)固定系統(tǒng)的股骨遠(yuǎn)端骨折［11］。本組雙動頭人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有病死率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但最終的評價(jià)還需要中長期隨訪數(shù)據(jù)的支持。雙動頭人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有明顯的優(yōu)越性，是其他內(nèi)固定不能完全代替的，但在實(shí)際運(yùn)用時(shí)需結(jié)合患者的年齡、身體狀況、骨質(zhì)疏松的程度、骨折的穩(wěn)定性等制定出術(shù)中的具體操作要求以及具體的術(shù)后護(hù)理、康復(fù)方案，做到治療方案的個體化，只有這樣才能減少手術(shù)失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

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