鄧明燕

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者18例急救與護(hù)理

鄧明燕

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

目的：探討B(tài)型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的急救和護(hù)理措施。方法：通過(guò)對(duì)B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤18例患者嚴(yán)密觀察病情變化，及早明確診斷，給予控制血壓、緩解疼痛、介入治療及心理等急救與護(hù)理措施。結(jié)果：18例患者中，內(nèi)科治療16例，介入治療2例。1例患者因血壓難于控制，持續(xù)劇烈咳嗽，腹壓突然升高引起主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，血壓突然下降死亡，占5.56%；17例患者好轉(zhuǎn)，占94.44%。結(jié)論：通過(guò)認(rèn)真觀察病情，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，及早采取有效的治療和護(hù)理手段，可降低患者死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；急救；護(hù)理

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)的循環(huán)血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成的血腫[1]，Stanford B型主動(dòng)脈夾層指夾層起源于胸降主動(dòng)脈未累計(jì)升主動(dòng)脈，其發(fā)生率占主動(dòng)脈夾層的30%～60%[2]。主動(dòng)脈夾層主要原因是高血壓，是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，及早診斷、急救與護(hù)理，可降低死亡率，提高患者生存率[3]。我院自2009年2月至2011年12月共收治B型主動(dòng)脈夾層患者18例，現(xiàn)將急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組18例患者為2009年2月至2011年12月間經(jīng)心臟彩超、胸片、強(qiáng)化CT掃描或數(shù)字減影術(shù)確診的B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者。其中男11例，女7例。年齡46～66歲，平均年齡(49.2±5.3)歲。18例患者均出現(xiàn)劇烈疼痛，以前胸及肩胛區(qū)劇痛為主；5例患者合并頸肩部疼痛。18例患者中17例有高血壓病史。

1.2急救與轉(zhuǎn)歸

立即入住CCU病房，給予絕對(duì)臥床休息，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，穩(wěn)定患者情緒；建立靜脈通道，降低血壓或糾正休克；緩解疼痛、鎮(zhèn)靜和吸氧等處理。

18例患者中，內(nèi)科治療16例，介入治療2例。1例患者劇烈咳嗽后突然出現(xiàn)血壓下降，搶救無(wú)效死亡。其余17例好轉(zhuǎn)，但其中3例患者出現(xiàn)血壓與休克癥狀不平行體征，立即通知醫(yī)生，給予擴(kuò)管、降壓處理，使血壓維持在(90～130)/(70～80)mmHg，心率維持65～75次/min。2例患者出現(xiàn)少尿，立即給予對(duì)癥處理，避免了腎功能衰竭的發(fā)生。2例介入治療病人預(yù)后良好。

2 護(hù) 理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理

保持CCU病房的安靜、整齊，溫濕度適宜，盡量減少探視與陪伴，避免情緒激動(dòng)。保持舒適臥位，絕對(duì)臥床休息，減少床上活動(dòng)，避免咳嗽、憋氣等動(dòng)作。給予清淡易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少食多餐，囑多飲水，多食蔬菜水果及粗纖維食物。保持大便通暢。必要時(shí)留置尿管，避免咳嗽、排便、排尿等導(dǎo)致瘤體破裂。

2.2心理護(hù)理

患者因發(fā)病突然，劇烈疼痛，病情嚴(yán)重而感到緊張、焦慮、恐懼，引起血壓不穩(wěn)定，容易誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心、細(xì)致地向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及情緒不穩(wěn)定對(duì)患者病情變化帶來(lái)的影響；介紹治療方法、藥物作用與療效、注意事項(xiàng)，以穩(wěn)定患者情緒，消除恐懼、焦慮心理，主動(dòng)配合治療及護(hù)理。

2.3疼痛護(hù)理

疼痛是主動(dòng)脈夾層發(fā)展的標(biāo)志和主要癥狀，控制疼痛是防止瘤體破裂的關(guān)鍵[4]。疼痛可為突然發(fā)作的搏動(dòng)樣、撕裂樣劇痛，時(shí)常伴大汗、惡心、嘔吐、暈厥，煩躁不安等表現(xiàn)。給予杜冷丁50mg肌肉注射，或鎮(zhèn)痛泵止痛(芬太尼0.2mg)，緩解患者疼痛，起到良好效果，穩(wěn)定患者病情。

2.4血壓控制

給予酚妥拉明5～15mg加0.9%氯化鈉靜脈注射，血壓不能控制時(shí)考慮使用硝普鈉。硝普鈉0.5μg/(kg·min)加0.9%氯化鈉50ml持續(xù)微量泵靜脈注射，根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整用藥劑量，最大劑量為2μg/(kg·min)[5]。硝普鈉對(duì)光敏感，故在用藥期間應(yīng)避光操作，以防止藥物的降解，同時(shí)觀察硝普鈉的副作用。

2.5介入治療的護(hù)理

根據(jù)患者情況作好主動(dòng)脈夾層覆膜支架術(shù)植入術(shù)的護(hù)理。本組2例患者進(jìn)行覆膜支架植入術(shù)。責(zé)任護(hù)士在術(shù)前要主動(dòng)為患者作好耐心細(xì)致的解釋工作，告知介入術(shù)的方法、介入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)等，以便患者積極配合治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者全身出血傾向及穿刺局部情況；每30min觀察一次足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，預(yù)防血栓形成。

2.6病情觀察與監(jiān)護(hù)

①嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，行心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧(3～5L/min)。②持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓與心率的變化，急性期患者因劇烈疼痛常出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促等休克表現(xiàn)，但不出現(xiàn)血壓下降，出現(xiàn)血壓與休克癥狀不平行的特征。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降說(shuō)明動(dòng)脈瘤破裂，需立即告訴醫(yī)生急救處理。③嚴(yán)密觀察患者24h出入量變化及尿液的顏色、性狀。當(dāng)患者出現(xiàn)腎臟缺血時(shí)，可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)還可出現(xiàn)血尿。④注意瘤體破裂誘因的觀察，一些不被患者重視的情況卻是患者瘤體破裂的誘因，如呼吸道感染引起的劇烈咳嗽、活動(dòng)過(guò)度、過(guò)大的情緒波動(dòng)、便秘等[6]。

2.7出院指導(dǎo)

患者出院前，管床護(hù)士耐心細(xì)致告知患者注意保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)；注意適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，做到勞逸結(jié)合；進(jìn)食低鹽低脂易消化食物，避免過(guò)飽；保持大小便通暢，避免用力；注意遵守醫(yī)囑，定期測(cè)量血壓，根據(jù)血壓情況，堅(jiān)持服藥，保持血壓在政常范圍；堅(jiān)持定期門診復(fù)查，避免誘發(fā)疾病發(fā)生。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤具有起病兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn)[5]。未經(jīng)治療的急性?shī)A層動(dòng)脈瘤預(yù)后很差，50%的患者于48h內(nèi)死亡，70%在1周內(nèi)死亡，90%在3個(gè)月內(nèi)死亡。A型和B型夾層的預(yù)后明顯不同，A型夾層的預(yù)后很差，1年生存率52%，5年46%，10年37%，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)馬上考慮手術(shù)治療；B型夾層的預(yù)后好于A型夾層，1年生存率76%，5年72%，10年46%，外科手術(shù)的效果差，主要為內(nèi)科保守治療和介入治療[7]，因此，護(hù)理工作在患者的治療與預(yù)后中極其重要。護(hù)士豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和敏銳的觀察能力，嫻熟的操作技能是患者生命安全的重要保證。在此類病人的護(hù)理中特別要注意以下幾點(diǎn)：第一，生命體征的觀察十分重要，由于患者的病因是由于高血壓，因此要密切注意患者的血壓，治療中首選措施也是要控制血壓，常規(guī)措施是應(yīng)用酚妥拉明，但是在效果不佳的情況下必須應(yīng)用硝普鈉，因?yàn)橄跗这c能夠有效地?cái)U(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減輕心臟的前后負(fù)荷。硝普鈉作用強(qiáng)效而迅速，在靜脈用藥后數(shù)秒鐘之內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)，血漿半衰期3～4min，在1～10min內(nèi)血壓將恢復(fù)至用藥前水平。同時(shí)硝普鈉在臨床應(yīng)用中最大局限性是致死性氰化物或硫氰酸鹽毒性反應(yīng)。

氰化物中毒的主要臨床表現(xiàn)是頭痛、惡心、嘔吐，面色潮紅、精神癥狀、肌肉抽搐、昏迷及心跳呼吸暫停等。因此，應(yīng)用硝普鈉的過(guò)程中也必須嚴(yán)密觀察其副作用。第二，基礎(chǔ)護(hù)理十分重要。病房的安靜、病人情緒的控制，疼痛的處理，對(duì)于患者的病情控制具有很好的輔助作用。第三，對(duì)于能夠介入治療的患者要爭(zhēng)取機(jī)會(huì)盡早介入治療，提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率?？傊珺型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者病情兇險(xiǎn)，但是及時(shí)有效的急救與護(hù)理可以有效地控制患者的病情，提高存活率。

[1]王潔耀. 內(nèi)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：360.

[2]董翠萍，王紅艷，熊靜. 急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(8)：44.

[3]韋素琴，朱莎，李慶紅. 主動(dòng)脈夾層17例的急救與護(hù)理[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(11)：2698.

[4]李轉(zhuǎn)珍，賈素玲，李春燕，等. 主動(dòng)脈夾層覆膜支架植入圍術(shù)期護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(13)：72.

[5]唐家榮. 高血壓危象的治療原則[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16(3)：120.

[6]楊昱，葉茂，王慶紅. DeBakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(8)：20.

[7]胡大一，馬長(zhǎng)生. 心臟病學(xué)實(shí)踐2003——新進(jìn)展與臨床案例[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：843.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.014

R473.5

A

1673-1409(2012)06-R028-02

2012-04-15

鄧明燕(1971-)，女，湖北荊州人，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作。