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        胸腹聯(lián)合傷37例診治

        2012-03-31 13:28:51
        創(chuàng)傷外科雜志 2012年1期
        關鍵詞:剖腹胸腹閉式

        陳 健

        胸腹聯(lián)合傷(combined thoracoabdominal injury,CTI)傷情復雜,病情兇險,處理不及時常危及病人生命。因此胸腹聯(lián)合傷的早期診斷和治療非常重要。本文收集我院1994年11月~2008年11月期間診治的此類損傷37例,現(xiàn)回顧性分析并報告如下。

        臨床資料

        1 一般資料 本組37例中男性29例,女性8例;年齡14~67歲,平均38歲。刀刺傷21例,擠壓傷5例,道路交通傷6例,墜落傷3例,槍彈傷1例,其他傷1例。就診時間:傷后≤1h入院27例,1~4h 8例,>4h 2例。動脈收縮壓 <60mmHg者19例。37例均有血氣胸,其中左側27例,右側9例,雙側1例。術前明確膈肌損傷14例,余23例為術中證實。左側膈肌破裂28例,右側9例。

        2 治療與結果 本組均急診行胸腔閉式引流術。6例病情危重未行任何輔助檢查,直接開胸搶救。經破損膈肌處理腹內臟器損傷25例,其中左側19例,右側6例。胸腔閉式引流術后,剖腹探查同時修補膈肌7例;先開胸后剖腹1例,先剖腹后開胸3例,胸腹聯(lián)合切口1例。

        全組死亡4例(10.8%)。死亡原因:2例死于失血性休克,1例死于心臟壓塞,1例死于彌散性血管內凝血(DIC)致多器官功能衰竭。死亡病例創(chuàng)傷指數(shù)(TI)均在20以上。

        討 論

        CTI患者常伴有呼吸功能障礙,閉合性損傷造成的呼吸循環(huán)功能障礙更加嚴重,常因延誤時機或者術中準備不足而致病人死亡。筆者曾有1例左側胸腹聯(lián)合傷病人,左開胸后經左膈肌處理腸系膜上血管損傷,止血不利,剖腹止血后病人發(fā)生DIC而死亡。同時,我們認為任何第4前肋以下的穿透傷均應想到傷及膈肌和腹內臟器的可能。部分銳器傷患者,膈肌破口小,經腹探查時易漏診。本組7例剖腹手術均未漏診膈肌損傷。

        應強調胸腹腔穿刺診斷??剐菘送瑫r應及時手術止血,決不能等休克糾正后再行手術。王正國[1]主張在手術控制出血前宜限制晶體液,尤其在心臟大血管損傷時更具有實際意義[2]。我們在救治中也注意到膠體液、血制品的術前補充。

        CTI的手術指征:(1)對疑有心臟、大血管、氣管支氣管損傷者,先開胸,后經膈肌裂口探查腹部;(2)右側CTI尤其是開放性損傷,多有肝頂部損傷,應右開胸擴大膈肌裂口修補;(3)左側閉合性CTI,如無心臟壓塞或大量血胸,宜胸腔閉式引流后剖腹探查,必要時經腹擴大膈肌創(chuàng)口探查胸腔或者待腹部情況平穩(wěn)后決定是否開胸;(4)胸腹損傷均重,優(yōu)先開胸探查,必要時同時探查胸腹;(5)胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷大,若非病人生命體征極其不穩(wěn)定應盡可能避免[3]。處理胸腹部大血管的銳性損傷,應良好暴露,辨清解剖,這是止血成功的必要因素[4]。有效的止血方法是壓迫,然后直接縫合修補血管裂口。本組1例降主動脈破裂,分別阻斷遠近端,5min完成修補,病人痊愈出院。對于CTI合并血氣胸行胸腔閉式引流后,如呼吸困難沒有明顯緩解或緩解后加重,應考慮膈疝。疝內容物以大網(wǎng)膜、胃多見,本組1例患者疝入臟器為胃、結腸、脾臟、部分空腸、大網(wǎng)膜、小腸系膜。判斷疝入胸腔的腹腔臟器的活力是其還納的關鍵。

        CTI患者術后早期可出現(xiàn)心臟衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭等,強調呼吸循環(huán)功能的支持,給予有效解痙、鎮(zhèn)痛、胸壁固定、協(xié)助排痰;對呼吸道分泌物較多,可能出現(xiàn)阻塞者,早期給予輔助機械通氣,應用呼氣末正壓通氣模式。合理使用抗生素、利尿劑及血管活性藥物等,早期短時間大劑量應用腎上腺皮質激素,可抑制全身炎癥反應綜合征,減少多器官功能障礙的發(fā)生[5]。

        CTI的治療原則:(1)先處理影響呼吸循環(huán)功能的致命傷;(2)急診胸腔閉式引流術,贏得進一步處理的機會;(3)胸腹傷均重者先處理胸傷或分2組同時手術;(4)術中全面檢查,避免遺漏;(5)合并腹部空腔臟器損傷時力求簡單的治療,必要時外置,行二次手術。

        CTI多見于中青年人群,病情兇險,死亡率高,易漏診。常見的死因是失血性休克,手術是唯一的治療方法,手術入路視具體情況而定,早期診治是挽救生命的關鍵。

        [1] 王正國.多發(fā)傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(1):1 -3.

        [2]高勁謀.胸部創(chuàng)傷診治中幾個重要問題[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(5):257 -258.

        [3]田進濤,陳志強,宋小平,等.胸腹聯(lián)合傷的臨床特點和早期救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):186 -189.

        [4]劉維永,蔣耀光.胸部損傷[M].長春:吉林科學技術出版社,1999:1-5.

        [5]王勝利,胡型銻,楊美高,等.胸腹聯(lián)合傷的診斷和治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2005,10(4):269.

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