趙東明，松全青，李照權(quán)，沈曉燕

迪慶藏族自治州香格里拉人民醫(yī)院地處青藏高原東部，平均海拔3 300m。2008年1月～2010年6月，我科收治重型腦挫裂傷患者53例，結(jié)合高原特點(diǎn)，現(xiàn)就本組患者的臨床治療進(jìn)行探討。

臨床資料

1 一般資料 本組53例，男性44例，女性9例;年齡4個(gè)月～68歲，平均41．7歲。致傷原因:道路交通傷31例，墜落傷10例，打擊傷9例，擠壓傷3例;均為閉合性顱腦損傷。傷后就診時(shí)間0．5h～4d，平均13h。所有患者入院時(shí)按格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GCS)評(píng)分:3～8分26例，9～12分11例，13～15分16例。神志清楚26例，嗜睡或昏睡12例，昏迷15例;雙側(cè)瞳孔不等大1例，肢體偏癱19例。本組均行頭部CT檢查并確診，排除明顯硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦室出血而有手術(shù)指征的病例，其中額葉挫裂傷15例，顳葉挫裂傷11例，頂葉挫裂傷7例，枕葉挫裂傷5例，2處腦葉以上或累及幕上/下的腦挫裂傷12例，疑有彌散性軸索損傷3例。

2 治療方法 本組15例入院后急診行手術(shù)治療，38例采取脫水、止血、腦保護(hù)、抗癲癇、維持水電解質(zhì)平衡等非手術(shù)治療，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。其中12例因病情變化改行手術(shù)治療。

3 結(jié)果 術(shù)后死亡1例(1．9%)。其余患者于治療后3個(gè)月行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，其中良好46例(86．8%)，中殘4 例(7．5%)，重殘、植物生存2 例(3．8%)。

討 論

1 高原地區(qū)腦挫裂傷患者處于低氣壓、低溫、低氧環(huán)境，傷后低氧血癥發(fā)生率高，腦水腫發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，傷后12h內(nèi)就出現(xiàn)腦水腫征象，傷后48h常達(dá)到高峰．一般在傷后10d左右消退［1］。低氧環(huán)境致代償性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，加重微循環(huán)障礙。低氧血癥、腦低灌注壓是影響腦損害預(yù)后的兩大因素，提高血氧濃度，保證腦氧供和腦灌注壓是治療重型顱腦損傷的關(guān)鍵［2］。因此，危重患者應(yīng)該及時(shí)行氣管切開，并輔助通氣。本組執(zhí)行高原地區(qū)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)，其指征如下:(1)SaO2＜85%;(2)PaCO2＞35mmHg或PaO2＜50mmHg;(3)呼吸頻率＞28～30次/min或＜10次/min;(4)患者GCS＜8分，以及存在病情惡化趨勢(shì)，或根據(jù)術(shù)中情況、頭顱CT、腦水腫加重等因素綜合分析;(5)嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥、合并癥［3］。

2 強(qiáng)調(diào)綜合性監(jiān)測(cè)和治療以及動(dòng)態(tài)CT檢查的必要性，我們的體會(huì)是:(1)外傷后的1周，特別是72h內(nèi)必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的呼吸、神志、瞳孔、血壓等生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。有條件情況下做動(dòng)態(tài)腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)，將腦組織氧分壓＜15mmHg作為預(yù)警線［4］，以便發(fā)現(xiàn)其他需要調(diào)整的生理參數(shù)異常，比如忽視的過(guò)度換氣或腦灌注壓過(guò)低。(2)結(jié)合地區(qū)特色實(shí)施綜合治療:脫水，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，高壓氧納絡(luò)酮催醒，控制血壓防止高血壓和低血壓，亞低溫治療。根據(jù)動(dòng)態(tài)CT檢查結(jié)果及顱內(nèi)壓情況調(diào)整使用脫水劑，因腦水腫在高原地區(qū)出現(xiàn)早、消退晚，脫水劑應(yīng)用早、停藥晚。甘露醇不宜減量過(guò)快，以免腦水腫反跳。為避免甘露醇蓄積或效用降低應(yīng)適時(shí)減量，減量后用甘油果糖，利尿劑替代，必要時(shí)應(yīng)用白蛋白、血漿等。高原地區(qū)由于低溫，注意甘露醇結(jié)晶，可以使用復(fù)方甘露醇制劑。

3 及時(shí)手術(shù)治療的問題:并非所有腦挫裂傷患者均通過(guò)非手術(shù)治療得以臨床恢復(fù)。有時(shí)在非手術(shù)治療中患者病情惡化，此時(shí)果斷手術(shù)減壓往往起到關(guān)鍵作用。我們對(duì)排除其它因素，經(jīng)積極處理SaO2＜80%，顱壓持續(xù)增高者放寬手術(shù)適應(yīng)證。

［1］黃承良，黃金龍，羅成義，等．高原地區(qū)(拉薩)顱腦交通傷的特點(diǎn)及救治分析［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(6):443 －450．

［2］江基堯，朱誠(chéng)，羅其中．顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］．2版．上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003:162－198．

［3］張強(qiáng)，線春明，賀喜武，等．高原地區(qū)重型顱腦損傷的機(jī)械通氣治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(4):248 －249．

［4］ Rose JC，Neill TA，Hemphill JC 3rd．Continuous monitoring of the microcirculationinneurocritical care:anupdate onbraintissue oxygenation［J］．Curr OpinCrit Care，2006，12(2):97 －102．