鄧應(yīng)峰 蔣潔珊 劉振華

近年來，孕婦剖宮產(chǎn)率逐年增高，要求手術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)的患者也隨之增多。術(shù)后疼痛治療可減輕產(chǎn)婦手術(shù)后的痛苦，維護(hù)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡，促進(jìn)傷口的愈合。本研究主要探討低劑量嗎啡、布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果評價?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組選用足月妊娠選擇剖宮產(chǎn)患者100例，手術(shù)時間2011年4月至2011年10月。年齡介于20～35歲，無產(chǎn)科并發(fā)癥，無心、腦、腎嚴(yán)重疾病。BP:102～147/62～92mmHg，心率：75～105次/分鐘。將100例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，2組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)數(shù)、手術(shù)指征等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法觀察組采用嗎啡4mg+布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：11121234）5mg+羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，產(chǎn)品批號：1100082FP）125mg＋生理鹽水稀釋到100ml，對照組采用嗎啡10mg+羅哌卡因125mg＋生理鹽水稀釋到100ml。術(shù)中都采用L2～3穿刺行腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)結(jié)束后于硬外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵統(tǒng)一采用上海貝特公司生產(chǎn)型號為BETER—100ml機(jī)械泵。流量2ml/h，總量100ml，PCA0.5ml，鎖定時間15分鐘。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛效果：記錄手術(shù)后2、4、12、24及48h隨訪情況，觀察鎮(zhèn)痛情況。進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）評估鎮(zhèn)痛效果，0分代表無痛。10分代表劇痛,其中VAS＜3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，＞5分為鎮(zhèn)痛差[1]。(2)不良反應(yīng)：觀察患者是否有皮膚過敏、瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留血壓下降,低于基礎(chǔ)血壓的20%。(3)記錄患者下肢運動神經(jīng)阻滯程度（采用改良Bromage法，即0級為無運動阻滯；1級為不能做直腿抬起，能屈膝和腿；2級為不能屈膝關(guān)節(jié)；3級為不能屈踝關(guān)節(jié)）。

1.4 鎮(zhèn)痛效果評定 優(yōu)：術(shù)后患者能安靜休息，無痛感，72h不需追加用藥。

良：術(shù)后患者能安靜休息，輕度痛感，翻身時疼痛明顯，72h內(nèi)多次按PCA加量。差：術(shù)后患者不能安靜休息，有明顯疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，兩組患者計量資料以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組優(yōu)40例，良9例，差1例；對照組優(yōu)38例，良10例，差2例。

2.2 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生嘔吐1例（2%），皮膚瘙癢3例（6%）。對照組發(fā)生嘔吐8例（16%），皮膚瘙癢6例（12%）。兩組數(shù)據(jù)總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

硬膜外嗎啡較多應(yīng)用于術(shù)后短期鎮(zhèn)痛，效果較好，但是不良反應(yīng)如皮膚瘙癢、惡心嘔吐等影響了其臨床應(yīng)用。據(jù)文獻(xiàn)報道：剖宮產(chǎn)術(shù)后嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)17%～60%，瘙癢發(fā)生率達(dá)20%～93%[2]，布托啡諾是一種阿片受體激動拮抗劑[3]，具有明顯區(qū)別于其他純阿片受體激動劑的藥理學(xué)特征，表現(xiàn)為與u受體低親和力及部分拮抗作用，與κ受體中度親合力而產(chǎn)生中等鎮(zhèn)痛與抗寒戰(zhàn)效應(yīng)，與δ受體親和力很小，因此很少發(fā)生純阿片類藥物產(chǎn)生的煩躁不安及焦慮作用[4]。由于其受體的特異性，使得布托啡諾的呼吸抑制、胃腸道不良反應(yīng)作用降低，成癮的危險性也顯著減少。理論上布托啡諾在治療中等程度疼痛方面較傳統(tǒng)的阿片類藥如嗎啡具有優(yōu)越性。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是否會對術(shù)后產(chǎn)婦的子宮收縮產(chǎn)生影響，增加產(chǎn)后出血量，仍然存在爭議。本研究結(jié)果表明，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵的藥物配方中，局部麻醉藥羅哌卡因的濃度控制在0.15%以下，再加上低劑量的嗎啡與布托啡諾配伍，不至于阻滯較粗大的運動神經(jīng)干，引起宮縮乏力，但卻可以阻滯較細(xì)的盆腔交感神經(jīng)，并可通過疼痛的減輕及情緒的改善等減少內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，從而增加子宮的收縮力，降低產(chǎn)后大出血危險，促進(jìn)子宮愈合。少量嗎啡的使用，一方面能取得一定的嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少嗎啡激動u受體，減慢胃腸排空，增加胃竇部及十二指腸平滑肌的緊張度，以及嗎啡在腦脊液中向頭端漂移，直接激動催吐化學(xué)感受器的阿片受體等反應(yīng)。另一方面，配伍布托啡諾能加強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而布托啡諾對u受體有不同程度的拮抗作用，故可降低嗎啡引起的惡心、嘔吐發(fā)生率。與使用大劑量嗎啡聯(lián)合羅哌卡因組比較，低劑量嗎啡和布托菲諾聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果確切，但惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥明顯低于大劑量嗎啡組。

綜上所述，筆者認(rèn)為低劑量嗎啡、布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因硬膜外持續(xù)泵入用于手術(shù)后產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，與使用大劑量嗎啡復(fù)合羅哌卡因組相當(dāng)。但惡心、嘔吐、瘙癢、寒戰(zhàn)等的發(fā)生率明顯低于大劑量嗎啡復(fù)合羅哌卡因組，是剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的理想配方。

[1]姚獻(xiàn)強(qiáng)，劉昱升，雷黎明.靜脈泵注布托菲諾復(fù)合硬膜外嗎啡減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（1）:58-59.

[2]胡永明，孔明健.布托菲諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（8）：691.

[3]賴隆.布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（36）：59.

[4]施鋒，汪小海，李士通，等.術(shù)后皮下與靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛的臨床比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（4）:284-285.