戴季安

闌尾結(jié)核腫塊術(shù)前誤診為盲腸癌1例教訓分析

戴季安

闌尾結(jié)核腫塊；術(shù)前誤診；盲腸癌；教訓

闌尾結(jié)核腫塊與盲腸癌均是腹部外科的常見病，在臨床上有些癥狀類似，容易造成誤診，筆者2010年接診一例因缺乏對回盲部結(jié)核病變的認識，將闌尾結(jié)核腫塊術(shù)前誤診為盲腸癌?，F(xiàn)就誤診教訓分析如下。

1 病例資料

患者女，52歲，農(nóng)民，右下腹部隱痛1年，2010年10月無意中發(fā)現(xiàn)疼痛部位一核桃大無痛腫塊，醫(yī)生當時診斷為慢性闌尾膿腫，給予抗炎（頭孢哌酮鈉3.0，甲硝唑200ml）、輸液及中草藥(生姜、芋頭)外敷治療，1周后上述癥狀好轉(zhuǎn)，后因經(jīng)濟困難停止治療。半年后患者自覺低熱，腫塊疼痛加重，同時腹瀉糊狀大便1～3次/日，無里急后重感，伴全身乏力消瘦，體重減輕，復診時醫(yī)生認為腸道癥狀是慢性血吸蟲?。ㄑx病疫區(qū)）引起，經(jīng)大便浮化后給予血防吡喹酮10mg/kg,3次/日，連服兩天，肌苷片0.2g,3次/日,護肝、抗炎（慶大霉素24萬單位）、補液（能量合劑）治療。12d后癥狀控制好轉(zhuǎn)出院。

2011年2月13日，患者因右下腹腫塊逐日增大，疼痛加重伴粘液樣膿血便3～5次/d，體重明顯下降來院就診時，門診以慢性闌尾膿腫和回盲部腫瘤待排收住院。入院時體格檢查：T 38.3℃，P 92次/min，R 22次/min，BP 15/10kPa，痛苦病容，消瘦體質(zhì)，頸項軟，淺表淋巴結(jié)不腫大，心率92次/min，心律齊無器質(zhì)性雜音。兩肺呼吸音正常，腹平軟，腹壁靜脈不曲張，肝、脾觸及正常，腸鳴音6～7/min，右下腹麥氏點可捫及3cm×5cm大腫塊，較固定，中等質(zhì)度，明顯壓痛，但無反跳痛，家族史無特殊記載，絕經(jīng)3年。實驗室檢查：紅細胞計數(shù)（RBC）34×1012/L，血紅蛋白（Hb）12.3g/L，血小板數(shù)目（PLT）183×109/L，白細胞計數(shù)（WBC）15×109/L，淋巴細胞數(shù)目（LYM）3.6×109/L，凝血時間（CT 3min），出血時間（BT 2min）。血型“A”。K+4.8mmol/l，Na+142mmol/L，尿素氮（BUN）4.8mmol/L，二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP 28mmol/L。尿常規(guī)正常，肝功能正常，胸透正常，心電圖（ECG）正常，“B”超提示回盲部占位病變。入院第5d經(jīng)常規(guī)手術(shù)準備后，在腰麻下行右下腹部探查術(shù)。術(shù)中所見：腫塊位于回盲部與周圍組織少許粘連，但可推動，質(zhì)中等，明顯充血水腫，腫塊初步分離后，似闌尾腫塊，橢圓形3cm×6cm大小，闌尾根部增生似小指粗，腸系膜淋巴結(jié)不腫大，穿刺腫塊抽出淡黃色膿液10ml左右，腫塊快速病檢結(jié)果為闌尾結(jié)核并感染，即切除闌尾結(jié)核腫塊。術(shù)后抗炎（頭孢哌酮鈉3.0g，甲硝唑200ml）、抗結(jié)核（異煙肼0.3g，靜脈滴注，利福平2.0g，口服）、補液治療（能量合劑），2周后，切口一期愈合拆線帶藥出院。

2 討論

盲腸癌的發(fā)病年齡多見于50歲以上，早期臨床癥狀和體征不明顯，隨病情的發(fā)展表現(xiàn)以腹部腫塊和全身中毒癥狀為主，后期癌腫發(fā)生中心壞死后，形成潰瘍繼發(fā)感染，這時除腫塊明顯壓痛外，出現(xiàn)腸道刺激癥狀，如腹部脹氣、腹瀉糊狀或黏液血樣大便一日數(shù)次，同時發(fā)熱等。該患者術(shù)前診斷為盲腸癌？考慮有以下幾點：（1）年齡50歲以上，適合盲腸癌的發(fā)病年齡。（2）身體乏力消瘦，體重減輕，發(fā)熱，腫塊逐漸增大，疼痛明顯加重，“符合”癌腫的癥狀。（3）腹部不適脹氣，腹瀉黏液樣糊狀膿血大便每日數(shù)次，“符合”盲腸癌后期繼發(fā)感染的腸道中毒癥狀。（4）在以上3點的影響下，依據(jù)“B”超提示結(jié)果，醫(yī)生未能全面分析病情，導致術(shù)前誤診。

“闌尾結(jié)核腫塊的臨床癥狀和體征近似盲腸癌”[1]，前者好發(fā)于青壯年，這也是誤診原因之一。仔細回顧分析可看出，當時用“一元論”有諸多不“符合”，（1）患者每次就醫(yī)時，醫(yī)生給予抗炎治療后腹部腫塊疼痛和腸道癥狀減輕，這與癌腫后期并發(fā)感染所致解釋不“符合”。（2）患者雖然身體瘦、體重減輕，但貧血癥狀不突出，這顯然與晚期癌腫的“惡質(zhì)變”不“符合”。

通過對本病例回顧性分析，有以下教訓：（1）醫(yī)生對回盲部結(jié)核病變?nèi)狈φJ識，有關(guān)資料“提示增生型腸結(jié)核多局限在回盲部”[2]。上海第二醫(yī)院附屬廣慈醫(yī)院報道，104例慢性回盲部病變中以結(jié)核為多見[1]。（2）醫(yī)生對本病例在平時治療中缺乏足夠的認識和認真分析，所以導致了該病例的誤診，教訓深刻。

[1] 鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：443.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版，2009：448.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.19.071

432100 湖北省孝感市康復醫(yī)院 （戴季安）