陳文曉 伍宏章 袁超杰 黃俊明 何仕青

原發(fā)性下肢靜脈曲張(Primary varicose veins，PVV)是常見(jiàn)的靜脈疾病，傳統(tǒng)的方法是大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)，但在處理膝下的靜脈段往往難以操作，勉強(qiáng)行抽剝術(shù)無(wú)法完全切除該區(qū)域的靜脈，造成復(fù)發(fā)；同時(shí)手術(shù)創(chuàng)面大，出血多，術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)，且遺留疤痕嚴(yán)重，影響患肢外觀，部分患者難以接受[1]。近來(lái)新發(fā)展的腔內(nèi)消融術(shù)、腔內(nèi)激光切除術(shù)、導(dǎo)管電凝術(shù)等技術(shù)臨床效果確切，但對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求較高，基層醫(yī)院難以短時(shí)間內(nèi)推廣。而經(jīng)皮縫扎結(jié)合高位結(jié)扎抽剝術(shù)具備易于應(yīng)用、手術(shù)治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，被廣大外科醫(yī)生所認(rèn)可。作者比較了經(jīng)皮縫扎結(jié)合高位結(jié)扎抽剝術(shù)與傳統(tǒng)方法治療PVV的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇189例PVV患者，其中男79例，女110例，156例局限于大隱靜脈分布區(qū)，33例累及小隱靜脈，19例雙下肢受累。21例伴小腿潰瘍，68例伴患肢腫脹。全部病例術(shù)前常規(guī)彩超和（或）下肢深靜脈順行或逆行造影，凡有深靜脈瓣膜功能不全者不包括在該組病例之內(nèi)。以上入選病例隨機(jī)分為A、B兩組。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前在站立位用畫筆標(biāo)記小腿曲張靜脈。術(shù)中采用連續(xù)硬外麻或者全麻，于腹股溝皮膚作橫切口，逐層切開(kāi)各層到卵圓窩切開(kāi)深筋膜，暴露大隱靜脈匯入股靜脈處，結(jié)扎切斷大隱靜脈及其5個(gè)分支，將大隱靜脈主干抽剝直至膝下。其后，A組90例在小腿處另作皮膚切口，分段抽剝或切除曲張靜脈。B組99例則不作切口，對(duì)小腿部剩下的曲張靜脈直接進(jìn)行經(jīng)皮膚縫扎曲折靜脈及功能不全的交通支，具體操作方法：于病變靜脈一端向另一端以血管線從靜脈的一側(cè)經(jīng)后壁縫扎到對(duì)側(cè)后經(jīng)前壁往回經(jīng)皮下縫扎，圍繞靜脈收緊縫線，封閉血管。在術(shù)后繃帶加壓包扎，抬高患肢，術(shù)后1～2d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)和預(yù)防性抗凝治療，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后2周拆線。

2 結(jié)果

A組平均切口長(zhǎng)度（8.6±2.2）cm，B組平均切口長(zhǎng)度（5.0±1.1）cm，兩組切口長(zhǎng)度比較，t=2.186，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1周發(fā)生下肢水腫患者，A組13例(14.4%)，B組5例(5.1%)，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)比較，χ2=4.828，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后10個(gè)月后隨訪，A組復(fù)發(fā)10例(11.1%)，B組復(fù)發(fā)3例(3.0%)，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)病例比較，χ2=4.806，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

大隱靜脈曲張發(fā)生的原因有:⑴靜脈壁的薄弱；⑵長(zhǎng)時(shí)間的站立；⑶先天性的靜脈瓣功能不良。臨床相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道PVV患者中約有5%～30%的患者因血管壁薄弱引起。長(zhǎng)時(shí)間的站立在PVV患者發(fā)病中常常起到很重要的作用。長(zhǎng)時(shí)間的站立導(dǎo)致下肢靜水壓增高,擴(kuò)張靜脈,下肢靜脈長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張破壞靜脈壁組織正常的結(jié)果，導(dǎo)致彈性消失形成無(wú)法復(fù)原的曲張，臨床癥狀可從無(wú)癥狀到遷延不愈的下肢潰瘍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。這個(gè)過(guò)程是從遠(yuǎn)心向近心方向發(fā)展。大隱靜脈膝部以上分支較少，管徑較大，形成粗直的主干，膝部以下屬支較多，且與小隱靜脈、深靜脈形成較多的交通支，往往形成靜脈網(wǎng)，管徑較細(xì)。傳統(tǒng)術(shù)式為大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)，靜脈剝離器下端均只能達(dá)到膝部，要消除小腿曲折靜脈，需要在小腿作多個(gè)切口，分段切除。因此創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)，且遺留疤痕嚴(yán)重，影響美觀[2-3]。近年來(lái)利用縫扎技術(shù)封閉膝下大隱靜脈各個(gè)分支后血流停止，血栓形成，引起無(wú)菌性炎癥；靜脈壁粘連機(jī)化吸收，達(dá)到清除病變靜脈。王深明等應(yīng)用經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)治療下肢（小腿）靜脈曲張，效果良好[4]。吳興桂等甚至應(yīng)用大隱靜脈全程經(jīng)皮縫扎術(shù)治療下肢靜脈曲張，達(dá)到了絕對(duì)微創(chuàng)，術(shù)后證明并發(fā)癥少，安全性好，患肢外型美觀[5]。同時(shí)，通過(guò)經(jīng)皮縫扎小腿曲張靜脈時(shí)，在沒(méi)有交通支靜脈的情況下，經(jīng)皮縫扎后的每相鄰兩針間淺靜脈均應(yīng)塌陷。如未塌陷，說(shuō)明其間有交通支，可作一針縟式縫合，以縫扎交通支靜脈。因此，此法處理曲張的淺靜脈的同時(shí)去除了大隱靜脈主干與交通靜脈之間的血液返流，即靜脈曲張產(chǎn)生的一大原因[6-7]。但手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)注意皮膚縫扎針孔間距離，盡量做到原位進(jìn)出針，于皮下圍繞靜脈管道，減少受壓損害皮膚導(dǎo)致瘢痕的形成?？p線于皮膚間墊置小紗球有利于減輕對(duì)皮膚的影響和方便拆線；縫扎時(shí)間要達(dá)兩周，靜脈壁有足夠時(shí)間形成炎性粘連閉合機(jī)化吸收。

作者通過(guò)臨床觀察證實(shí)，經(jīng)皮縫扎結(jié)合高位結(jié)扎抽剝術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，兩者在術(shù)后手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組優(yōu)于A組。因此，經(jīng)皮縫扎結(jié)合高位結(jié)扎抽剝術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，特別適合基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展施行。

[1]Bush RL,Ramone-Maxwell C.Endovenous and surgical extirpation of lower-extremity varicose veins[J].Semin Vasc Surg,2008,21(1):50-53.

[2]Beale RJ,Gough MJ.Treatment options for primary varicose veins--a review[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,30(1):83-95.

[3]張培華,黃新天.下肢靜脈外科的進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(5):257-258.

[4]王深明,陳國(guó)銳.經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)治療下肢靜脈曲張（附185例報(bào)告）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(5):292-293.

[5]吳興桂,王廣偉,李穎,等.大隱靜脈全程經(jīng)皮縫扎術(shù)治療大隱靜脈曲張[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2004,7(2):121.

[6]謝宣剛,張俊.高位結(jié)扎抽剝加點(diǎn)狀縫扎法治療下肢靜脈曲張38例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20(19):2015-2016.

[7]趙炳端,甘平.點(diǎn)狀鉤剝術(shù)治療下肢淺靜脈曲張[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(12):78-79.