湯軼強(qiáng) 黃敏 葉新芊

放射治療是首次發(fā)現(xiàn)鼻咽癌的最佳療法。部分患者會(huì)有嚴(yán)重口干、張口困難、腦及脊髓等放射性損傷及照射區(qū)軟組織纖維化等后遺癥[1]。局部復(fù)發(fā)的再次治療雖仍選擇放射治療，但并發(fā)癥會(huì)增高。而現(xiàn)在的三維適形放射治療技術(shù)可改變靶區(qū)域劑量的分布，使靶區(qū)域照射的劑量提高，提高了局部控制率。此技術(shù)還可降低靶區(qū)域周圍正常組織照射的劑量，減少了放射治療后并發(fā)癥的發(fā)生。本文在這一方面進(jìn)行初步研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009年8月～2011年12月我院20例鼻咽癌病例，8例經(jīng)活檢病理診斷為低分化鱗癌，并為首次發(fā)現(xiàn)鼻咽癌，采用92分期：年齡40～63歲，均為M0期，T33例，T45例。采用3DCRT技術(shù)治療鼻咽癌。鼻咽部復(fù)發(fā)再次治療者12例，取得病理為5例中等分化鱗癌，其余7例已通過CT或MRI影像學(xué)檢查證實(shí)復(fù)發(fā)，分期為T33例，T44例。

1.2 三維適形放療的方法 初程治療者，進(jìn)行常規(guī)放療加上三維適形放療方法。其中，面頸聯(lián)合野照射35Gy，縮野時(shí)的5例直接采用了三維適形放療技術(shù)。鼻咽原發(fā)性的病灶照射34Gy到44Gy，先縮野為耳前野的有3例，先采用65Gy后再采用三維適形放療技術(shù)加10～15Gy的放射量。鼻咽部的總放射量為71～75Gy/35～39次/6～7.5周，而頸淋巴引流區(qū)通常采用常規(guī)的治療。對(duì)復(fù)發(fā)后再次治療的患者采用全程三維適形治療技術(shù)，總量為55～65Gy/28～35次/5.6～7.6周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)分析不同處理組之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 三維適形放療的劑量分布優(yōu)勢(shì) 靶區(qū)被大于90%的等劑量曲線包繞，而靶區(qū)外的等劑量線明顯下降。通過采用3DCRT技術(shù)，可使靶區(qū)被90%等劑量線包繞，而在靶區(qū)外照射劑量卻明顯比靶區(qū)低，盡可能地保護(hù)了正常的組織。靶區(qū)域平均最大劑量為(101.6±3.1)%，最小劑量為(91.2±2.7)%，總平均劑量為(96.5±2.4)%。

2.2 急性放射反應(yīng) 所有患者耐受比較好。初程患者在縮野照射后未出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔反應(yīng)。再次治療的患者中度口腔反應(yīng)占30%(5/15)，患者在放療治療結(jié)束后沒有體重減輕大于3Kg的。

2.3 即期的療效 在治療結(jié)束后的每一個(gè)月進(jìn)行隨訪一次。醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀和體征，利用鼻咽鏡及CT/MRI等儀器觀察患者的腫瘤控制的情況。首程治療的患者在化療后三個(gè)月都完全緩解(8/8)；再次治療部分緩解的患者有7例，占83%，無變化(NR)率25%。

2.4 治療后隨訪 醫(yī)生對(duì)患者的隨訪率為100%。首程治療患者都存活，沒有局部復(fù)發(fā)。再次治療的患者中有一例患者鼻咽大出血而死亡。另一例在再次治療之前因其頸部的軟組織纖維化及后顱神經(jīng)受到損傷，導(dǎo)致全身衰蝎死亡，但沒有腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。余病例沒有病變跡象。患者生存率90%(18/20)。

3 討論

鼻咽癌治療的第一選擇是放射治療[2-3]，影響鼻咽癌療效的最重要原因是放療后的局部復(fù)發(fā)。在CT和MRI沒有普遍采用時(shí)，腫瘤范圍定位不準(zhǔn)確、靶區(qū)域的遺漏及照射劑量過小導(dǎo)致鼻咽癌復(fù)發(fā)的幾率相對(duì)比較高[4]。本組病例生存率達(dá)75%，可看出，三維適形治療可提高對(duì)靶區(qū)域的劑量分布，從而提高腫瘤的局部控制率。此外，三維適形治療還能降低靶區(qū)域周圍正常組織的照射劑量，減少放射并發(fā)癥的發(fā)生。Hunt曾比較傳統(tǒng)放療、IMRT和三維適形治療后發(fā)現(xiàn)，治療鼻咽癌的平均劑量從傳統(tǒng)二維的67.9Gy提高到IMRT的77.3Gy及三維適形治療的75.5Gy。脊髓的平均最大劑量從傳統(tǒng)二維的48Gy降到IMRT的34.5Gy及三維適形治療的44Gy。Kim發(fā)現(xiàn)，Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌用三維適形治療技術(shù)提高劑量9Gy。鄭小康[5]采用三維適形治療技術(shù)后8～26個(gè)月的隨訪，其患者的腫瘤局部控制率為88.5%，患者生存率為84.6%；再程放療所致急性放射反應(yīng)少而輕。

在本院的臨床治療中，我院應(yīng)用三維適形放射治療鼻咽癌患者，提高了他們的生存質(zhì)量。本組的20例的患者的首程治療緩解率為100%，再次治療患者的有效率為75%，我院將繼續(xù)應(yīng)用新技術(shù)治療患者，并積累病例來進(jìn)一步評(píng)價(jià)三維適形治療的療效。

4 小結(jié)

三維適形治療技術(shù)是能提高靶區(qū)域劑量分布的一種高精度的物理放射治療技術(shù)，應(yīng)用此技術(shù)可減少對(duì)正常器官的照射劑量，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生也有裨益。我院將把三維適形治療作為提高患者治愈和生存率的技術(shù)加以深入研究。

[1]湯釗獻(xiàn).現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:608-608.

[2]徐偉蓮,利顯民,黃西萍,等.放松療法對(duì)鼻咽癌患者放療的干預(yù)作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,4(11):152-153.

[3]鄧敬鋒,邵汛帆,史建軍,等.全身熱療聯(lián)合放化療治療Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(21):30-31.

[4]崔念基,趙充,胡永紅,等.鼻咽癌復(fù)發(fā)的影響因素及再程放療的效果-附214例分析[J].癌癥,1992,11(5):375-378.

[5]鄭小康,馬駿,陳龍華.局部復(fù)發(fā)鼻咽癌三維適形放療初步觀察[J].癌癥,2001,20(2):175-179.