葛鳳蘭

1 病例資料

患者孫某，女，61歲，因右小腿輕微腫脹、疼痛20余天于2010年7月8日入院。20余天前患者無明顯誘因晨起睡醒后發(fā)現(xiàn)右小腿輕微腫脹、疼痛，自以為是蚊蟲叮咬所致，給予風(fēng)油精涂擦，不見好轉(zhuǎn)。就診于某醫(yī)院，查雙下肢靜脈彩色超聲示：右小腿肌間靜脈血栓形成?；颊咭蚪?jīng)濟原因拒絕手術(shù)及安置下腔靜脈濾器。今日來我社區(qū)服務(wù)中心要求住院保守治療。既往：患糖尿病2年，口服二甲雙胍、格列本脲藥物，空腹血糖一般控制在6.5～7.8mmol/L。無高血壓、冠心病史。查體：T36.1℃，P70次/min，R20次/min，BP120/70mmHg，自動體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性!音。心率70次/min，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，肝脾未及。右小腿下緣肌肉腫脹，有壓痛，無淺靜脈曲張，無色素沉著及潰瘍。雙下肢周徑：膝下10cm處：左側(cè)30.5cm、右側(cè)32cm。實驗室檢查：血尿便常規(guī)、出凝血功能正常，空腹血糖7.1mmol/L，總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯2.2 mmol/L，低密度脂蛋白3.72mmol/L，心電圖、胸部X線片大致正常，肝膽胰脾腎超聲未見異常。臨床診斷：（1）右小腿肌間靜脈血栓形成；（2）2型糖尿病；（3）高脂血癥。治療：首先向患者及家屬交代栓子脫落有可能導(dǎo)致肺栓塞等嚴重栓塞性并發(fā)癥，甚至危及生命。在取得患者及家屬的同意后，給予以下治療：（1）囑患者臥床抬高患肢，繼續(xù)口服降糖藥物控制血糖達標(biāo)；（2）拜阿司匹林腸溶片100mg口服1次/d，阿托伐他汀鈣片10mg口服每日晚飯后1次，消栓通絡(luò)片2片3次/d；（3）低分子肝素鈉注射液1支/5000IU，皮下注射，1次/d；（4）5%葡萄糖250mL+血塞通400mg靜脈滴注，1次/d；0.9%氯化鈉100mL+奧扎格雷鈉80mg靜脈滴注，1次/d；0.9%氯化鈉250mL+尿激酶25萬單位靜脈滴注，1次/d；（5）入院3日后，右小腿腫脹、疼痛明顯好轉(zhuǎn)，7d后基本無腫脹、疼痛。第8日患者無不適癥狀，查下肢靜脈彩色超聲示：右小腿肌間靜脈血流通暢?；颊呷鲈?。

2 討論

孤立性小腿肌間靜脈叢血栓患者自覺癥狀較輕，臨床體征大多數(shù)不明顯，部分可有“Homans征”出現(xiàn)[1]，容易被臨床忽視而延誤診斷。同時小腿肌間靜脈叢管徑纖細，分支較多，彩色血流顯示不佳，易導(dǎo)致漏診。雖然孤立性小腿肌間靜脈叢血栓與近端深靜脈血栓相比發(fā)病率低[2]，但一旦小腿肌間靜脈叢血栓形成而未及時治療，20%的血栓會向近端擴展，甚至造成遠端深靜脈血栓。此外，孤立性小腿肌間靜脈叢血栓也是肺栓塞的一個血栓來源。因此提高孤立性小腿肌間靜脈叢血栓疾病的彩超檢出率，可為臨床治療提供重要依據(jù)。對于下肢肌間靜脈血栓形成的高危人群（高齡孕產(chǎn)婦、腦卒中、術(shù)后等）,及時行下肢血管超聲檢查，可減少下肢肌間靜脈血栓的漏診。

本研究中該患者下肢出現(xiàn)輕度腫脹、疼痛后就診，經(jīng)下肢靜脈彩色超聲確診。由于其年齡較大，又有糖尿病、血脂不理想等基礎(chǔ)，在家屬及患者拒絕手術(shù)及安置下腔靜脈濾器后。采用非手術(shù)治療，通過去除誘因，小劑量溶栓[3-4]、抗凝、祛聚等綜合治療[5]，腫脹消退，患肢功能明顯改善，且治療中無肺栓塞的并發(fā)癥。

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