張衛(wèi)東

復(fù)張性肺水腫8例的診斷與治療效果觀察

張衛(wèi)東

目的 探討復(fù)張性肺水腫的診斷方法，分析治療效果。方法 2001年1月至2011年12月共收治復(fù)張性肺水腫8例，均給予吸氧、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、西地蘭及氨茶堿等藥物治療。結(jié)果 6例患者經(jīng)搶救成功，2例晚期肺癌患者搶救無效死亡。結(jié)論 復(fù)張性肺水腫發(fā)病機制與肺萎縮的時間和程度、胸腔引流過程中使用負(fù)壓吸引有關(guān)，及時給予吸氧和藥物治療可使病情緩解，挽救患者生命。

復(fù)張性肺水腫

復(fù)張性肺水腫是指萎陷肺解除壓迫后肺復(fù)張，復(fù)張肺在短時間內(nèi)發(fā)生急性肺水腫的病理過程。本病常見于氣胸、胸腔積液在大量排氣、排液后或胸腔巨大腫瘤切除后。本病的發(fā)病機制尚不明確，可能與肺毛細(xì)血管的通透性增加有關(guān)，據(jù)報道病死率可達(dá)20%左右[1]。我院自2001年1月至2011年12月共收治復(fù)張性肺水腫8例，現(xiàn)將診斷和治療的相關(guān)經(jīng)驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共8例，其中男6例，女2例，年齡23～58歲。發(fā)生于胸腔閉式引流術(shù)后5例，發(fā)生于腫瘤切除術(shù)后3例；肺受壓萎陷時間為2h～18d，其中3d以上者5例；肺壓縮程度為40%～90%，70%以上者3例。復(fù)張性肺水腫的發(fā)病時間為解除壓迫后10m in～2h，發(fā)病部位均為患側(cè)肺?；颊呔胁煌潭鹊臍舛?，咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰，患者可有煩躁，全身出汗的表現(xiàn)，肺部聽診可聞及廣泛的細(xì)小水泡音，X線檢查見患者復(fù)張肺呈大片彌漫性陰影。

1.2 治療方法 患者取舒適體位，保持呼吸道通暢，病情較輕者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重者給予機械通氣，同時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、西地蘭及氨茶堿等藥物，嚴(yán)格限制液體輸入量，并注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

2 結(jié)果

6例患者經(jīng)搶救后均在6h后病情緩解，1～3d內(nèi)聽診患側(cè)肺細(xì)小水泡音消失，復(fù)張性肺水腫癥狀完全消失。2例晚期肺癌患者因肺壓迫時間過長，惡性胸腔積液，搶救無效死亡。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為復(fù)張性肺水腫的發(fā)病與肺萎陷的時間和程度以及肺復(fù)張的速度有關(guān)。本組患者中5例患者肺壓迫時間均在3天以上，且3例患者肺壓縮程度超過70%，1例患者肺未被完全壓縮（＜70%），但肺壓縮時間為18天，也發(fā)生復(fù)張性肺水腫。由此可見復(fù)張性肺水腫的發(fā)病與肺萎陷的時間和程度有關(guān)。另外本組患者中5例患者在行胸腔閉式引流后發(fā)生復(fù)張性肺水腫，其中3例患者為置管后放出大量氣體，2例患者為10m in內(nèi)引流液過多（超過1500m L）；3例腫瘤切除術(shù)患者中2例為肺壓迫程度達(dá)90%，1例為腫瘤外侵嚴(yán)重，為充分顯露手術(shù)野使肺壓迫時間較長（＞3h）導(dǎo)致。復(fù)張性肺水腫的發(fā)病機制雖至今未明，但動物實驗表明一是肺萎縮后肺泡壁與肺毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，缺血缺氧致肺表面活性物質(zhì)減少，張力增加，使肺復(fù)張后肺毛細(xì)血管內(nèi)液體流向肺間質(zhì)導(dǎo)致肺水腫；二是肺萎縮后胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，當(dāng)肺復(fù)張較快時肺毛細(xì)血管迅速伸展，加之毛細(xì)血管內(nèi)皮因缺血缺氧受損，使得毛細(xì)血管的通透性增加，致使液體短時間內(nèi)大量進(jìn)入肺間質(zhì)引起肺水腫[2]。另外還與復(fù)張肺引起的氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)。

3.2 診斷和治療措施 復(fù)張性肺水腫的診斷并不困難，若患者有肺痿陷病史，在肺復(fù)張后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)劇烈咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫痰，同時患者有呼吸困難，口唇發(fā)紺，煩躁等臨床表現(xiàn)，患側(cè)肺聽診聞及廣泛細(xì)小水泡音，X線檢查示肺部彌漫性陰影既可做出診斷。值得注意的是多數(shù)患者X線表現(xiàn)在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)才會出現(xiàn)，因此臨床不必拘泥影像學(xué)檢查，在患者出現(xiàn)肺水腫癥狀后應(yīng)及時采取措施積極治療。復(fù)張性肺水腫的病死率較高，早治療是降低病死率的關(guān)鍵。本病的治療重點是糾正低氧血癥和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。一旦發(fā)生復(fù)張性肺水腫，應(yīng)立即采取措施保持呼吸道通暢，并立即給予患者高流量（4～6L/m in）吸氧，改善患者的呼吸功能，提高血氧飽和度，必要時可加用75%乙醇去泡劑[3]。病情輕微的患者在給氧后可緩解。病情較重的患者或已行氣管切開、氣管插管的患者應(yīng)給予呼氣末正壓機械通氣，使肺泡開放，降低肺泡表面張力，改善通氣/血流比值。另外給予患者腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射以維持肺毛細(xì)血管膜的穩(wěn)定性，氨茶堿緩解支氣管痙攣，強心利尿劑降低肺毛細(xì)血管靜水壓，使肺毛細(xì)血管通透性降低，從而減輕肺水腫，必要時還可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕肺水腫。對于心輸出量較低的患者在利用強心劑的同時需要補充液體輸入量，但應(yīng)注意避免液體輸入量過多且應(yīng)盡量避免使用膠體液，以免加重肺水腫。注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.3 預(yù)防 為預(yù)防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，臨床工作中應(yīng)注意對胸腔積液或氣胸的患者在抽液、抽氣或胸腔閉式引流時，速度要緩慢，一次抽液量不要超過1500m L，肺萎陷在7d以上者一次抽液量不要超過1000m L。引流期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，一旦出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)應(yīng)立即停止操作，并及時采取治療措施，可向胸腔注入100～200mL氣體或液體緩解癥狀[4]。

[1] 陳仕林,梅舉,張寶仁，等.復(fù)張性肺水腫防治分析[J].中國綜合臨床,2002,18⑽:918-919.

[2] 趙甲辰.復(fù)張性肺水腫的診斷和治療[J].中國綜合臨床,2002,18⑽:891.

[3] 孫紅文,周華,施云飛.6例復(fù)張性肺水腫的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21⑶:185.

[4] 蘇彥河,梁景仁.復(fù)張性肺水腫的診斷及治療[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19⑵:116.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.071

402560 重慶市銅梁縣人民醫(yī)院急診科 （張衛(wèi)東）