陸新穎

腦外傷大骨瓣減壓術(shù)和術(shù)中、術(shù)后低溫的應(yīng)用體會(huì)

陸新穎

目的 分析顱腦損傷術(shù)中大骨瓣減壓的療效及結(jié)合術(shù)中、術(shù)后低溫的治療體會(huì)。方法 回顧性分析26例腦外傷行大骨瓣減壓術(shù)結(jié)合術(shù)中、術(shù)后低溫治療的患者的病因、處理、療效。結(jié)果 本組26例患者經(jīng)大骨瓣減壓手術(shù)及術(shù)中、術(shù)后低溫治療，并術(shù)后積極防治并發(fā)癥經(jīng)3～6個(gè)月康復(fù)治療后，康復(fù)良好8例，中殘6例，重殘5例，植物狀態(tài)4例，死亡3例，病死率11%，死亡病例均為雙瞳散大腦干嚴(yán)重?fù)p傷患者。結(jié)論 手術(shù)大骨瓣減壓是重型顱腦外傷致嚴(yán)重顱內(nèi)出血及腦損傷、腦腫脹的有效治療方法。及時(shí)手術(shù)結(jié)合術(shù)中、術(shù)后低溫治療獲得良好療效。

腦外傷；大骨瓣減壓；低溫治療

重型顱腦外傷致嚴(yán)重顱內(nèi)出血及腦損傷、腦腫脹，除顱內(nèi)出血量較小且不再繼續(xù)出血、腦腫脹能依靠脫水劑控制外，其治療目前仍以手術(shù)治療為主，對(duì)于嚴(yán)重顱腦外傷治療難度大，現(xiàn)有手術(shù)治療方法有時(shí)難以達(dá)到理想目的，預(yù)后較差。低溫是近年國(guó)內(nèi)外公認(rèn)治療重癥顱腦損傷行之有效的方法之一。我科于2010年11月～2012年1月收治了26例重型顱腦損傷患者，采取術(shù)中、術(shù)后低溫結(jié)合的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例重型顱腦損傷患者中男20例，女6例；年齡20～55歲，其中車(chē)禍傷18例，高處墜落傷5例，摔傷3例，平均入院時(shí)間1.5h，受傷至手術(shù)平均時(shí)間2.5h。術(shù)前GCS3～4分11例，5～8分12例，9～10分3例；其中雙瞳散大4例，單側(cè)瞳孔散大15例，術(shù)前頭顱CT明確硬膜外血腫5例，硬膜外硬膜下血腫伴腦挫裂傷腦內(nèi)小血腫形成15例，硬膜外硬膜下血腫3例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)多發(fā)血腫3例，上述患者頭顱CT顯示環(huán)池均不同程度變形、受壓或消失。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中治療 瞳孔散大患者入院后均在1h內(nèi)手術(shù)，余患者在入院2～12h內(nèi)手術(shù)。雙瞳散大患者均采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療，余患者采用單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療。術(shù)前連接冰毯機(jī)，建立肛溫監(jiān)測(cè)，麻醉同時(shí)使用冰毯機(jī)保持深部體溫34℃～35℃，以免過(guò)度影響心臟機(jī)能及血壓，手術(shù)切口為起自顴弓上耳屏前1cm，經(jīng)耳廓上方延伸至頂骨正中線旁開(kāi)0.5cm，然后平行正中線向前至前額發(fā)際內(nèi)，頂骨骨瓣成形旁開(kāi)中線2cm，骨瓣大小10～15cm，骨窗前至額極，后達(dá)乳突，下平顴弓，上近矢狀竇旁，術(shù)中常規(guī)咬除部分顳骨和蝶骨嵴，充分暴露中顱底，當(dāng)骨窗形成手術(shù)區(qū)硬腦膜暴露后，先在硬腦膜上作一小切口，引流出部分硬腦膜下積血，降低顱內(nèi)壓力，沿剪開(kāi)的硬腦膜切口緊貼腦表面置入已經(jīng)消毒的體溫監(jiān)測(cè)探頭，再用低溫生理鹽水（4℃～10℃）持續(xù)沖洗硬腦膜使腦溫下降，當(dāng)腦溫降至25℃～28℃時(shí)再切開(kāi)腦膜徹底清除顱內(nèi)血腫，達(dá)到充分減壓緩解腦干受壓狀態(tài)目的。

1.2.2 術(shù)后治療 常規(guī)神經(jīng)外科ICU監(jiān)護(hù)治療。⑴根據(jù)每日液體進(jìn)出平衡及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)情況，指導(dǎo)脫水及補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)血糖，常規(guī)使用胰島素控制血糖，必要時(shí)靜脈泵推胰島素，保持酸堿及水、電解質(zhì)平衡。⑵保持呼吸道通暢。對(duì)于短時(shí)間內(nèi)難以蘇醒的患者，盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。⑶抗生素的使用。氣管切開(kāi)者，定期檢查血常規(guī)，盡早痰培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素使用。⑷創(chuàng)傷性大面積腦梗死的防治。手術(shù)時(shí)及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，充分引流出蛛網(wǎng)膜下腔積血，盡早使用鈣離子通道拮抗劑解除腦血管痙攣。⑸積極預(yù)防各種并發(fā)癥。積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、肝腎功能不全、消化道菌群移位及失調(diào)、造血抑制等。⑹除低血壓、循環(huán)不穩(wěn)定3例患者外余23例患者均術(shù)后常規(guī)亞低溫治療。使用冰毯機(jī)物理降溫同時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，使用冬眠合劑1號(hào)（氯丙嗪50m g，哌替啶100m g，異丙嗪（非那根）50mg，加入5%葡萄糖液500m L中）控制肌顫等，直腸溫度均降至34℃～35℃，一般亞低溫治療時(shí)間3～5d，停止亞低溫治療，采用自然復(fù)溫方法，24h復(fù)溫至37℃。⑺催醒、腦細(xì)胞活化劑治療。早期使用納洛酮、神經(jīng)節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、尼莫地平等，有助于改善患者預(yù)后，降低病死率。⑻高壓氧治療。有條件者盡早行高壓氧治療。⑼外傷性腦積水[1]。如有腦積水表現(xiàn)早期行腦室、腹腔分流術(shù)，以利于患者蘇醒。

2 結(jié)果

本組26例患者經(jīng)大骨瓣減壓手術(shù)及術(shù)中、術(shù)后低溫治療，并術(shù)后積極防治并發(fā)癥經(jīng)3～6個(gè)月康復(fù)治療后，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后積分（GOS評(píng)分）取得如下治療效果，康復(fù)良好8例，中殘6例，重殘5例，植物狀態(tài)4例，死亡3例，死亡率11%，死亡患者均為雙瞳散大腦干嚴(yán)重?fù)p傷患者。

3 討論

一般認(rèn)為顱腦外傷GOS 3～5分的患者死亡率超過(guò)60%，而GOS 3分的患者病死率接近100%。創(chuàng)傷后腦水腫繼發(fā)顱內(nèi)高壓是影響患者預(yù)后的重要因素。難以控制的顱內(nèi)高壓是造成重型顱腦損傷患者死亡的最重要原因[2]。大骨瓣減壓術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：⑴術(shù)野顯露充分，利于手術(shù)操作。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，可以清除顳頂硬膜外、下血腫及腦內(nèi)血腫并能清除上述區(qū)域壞死腦組織，可對(duì)上述區(qū)域的矢狀竇、橫竇、巖上竇及相關(guān)動(dòng)靜脈，骨折縫出血進(jìn)行處理，可控制前顱窩、中顱窩的顱底出血并利于修補(bǔ)硬腦膜，減少腦脊液漏的發(fā)生。此手術(shù)利于直視下操作，且止血確切，減少遲發(fā)顱內(nèi)血腫的發(fā)生和再手術(shù)的幾率。⑵減壓充分，利于疝回復(fù)。本手術(shù)骨窗下至顴弓水平，且咬除部分顳骨和蝶骨嵴使顳前及側(cè)裂血管完全暴露，達(dá)到充分減壓，減輕腦干受壓同時(shí)減輕側(cè)裂靜脈的受壓程度，從而改善側(cè)裂靜脈回流，使部分顳葉溝回疝回復(fù)，術(shù)中可向顳底和小腦幕切跡緣反復(fù)沖注生理鹽水來(lái)促使顳葉疝的回復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣可減少因手術(shù)骨窗小導(dǎo)致的腦組織膨出及繼發(fā)腦疝的發(fā)生，本手術(shù)關(guān)鍵是暴露顳底，直接從側(cè)方接觸腦干的受壓。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)術(shù)野暴露充分，利于直視下操作，減壓充分，利于提高手術(shù)效果及患者生存率和預(yù)后。術(shù)中注意要點(diǎn)體會(huì)如下：重型顱腦損傷患者病死率、致殘率很高，除了原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損害等因素以外，開(kāi)顱手術(shù)方式的選擇也是影響患者預(yù)后的重要因素［3］。對(duì)廣泛額顳葉腦挫裂傷及腦疝發(fā)生的患者，常規(guī)骨瓣減壓術(shù)加顱內(nèi)血腫清除，術(shù)后復(fù)查CT血腫清除干凈，但出現(xiàn)腦水腫、減壓窗腦膨出、大片腦梗死、環(huán)池仍有受壓閉塞表現(xiàn)，生存與預(yù)后并不理想。而行血腫清除標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓效果較好，這提示手術(shù)后患者能否生存及生存質(zhì)量的高低與血腫清除多少相關(guān)性較小，而與腦干特別是中腦受壓狀況迅速緩解有關(guān)［4］。據(jù)報(bào)道按常規(guī)區(qū)域性開(kāi)顱去骨瓣減壓等治療，GOS 6～8分者病死率在25%以上，而GOS 3～5分病死率在50%以上，且生存質(zhì)量差［5-6］。外傷后彌漫性腦腫脹是顱腦損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)腦組織廣泛腫大或膨脹，病死率高達(dá)80%以上［7-8］，其致死和致殘的主要原因是難以控制的顱內(nèi)高壓。由于腦腫脹發(fā)生的主要機(jī)制系腦血管運(yùn)動(dòng)中樞的功能障礙而非腦水腫，故脫水、利尿治療效果不理想。本組重型顱腦損傷患者，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓結(jié)合術(shù)中、術(shù)后低溫治療，病死率為11%，效果滿意。⑴手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，去骨瓣手術(shù)時(shí)機(jī)因選擇在未出現(xiàn)不可逆腦干損傷之前進(jìn)行，腦疝后發(fā)生腦功能不可逆損害的時(shí)限為3h，故腦疝患者應(yīng)盡早手術(shù)，以利預(yù)后，據(jù)臨床觀察，腦疝發(fā)生超過(guò)3h再手術(shù)效果較差。⑵切開(kāi)硬腦膜之前半小時(shí)快速靜滴甘露醇，可降低顱壓，減少因顱壓過(guò)高時(shí)突然打開(kāi)硬腦膜導(dǎo)致顱內(nèi)外壓差過(guò)大造成靜脈撕破出血，靜脈受壓影響靜脈回流，甚至腦組織膨出、嵌頓。⑶咬除蝶骨嵴盡量充分，使側(cè)裂血管充分減壓。⑷關(guān)于手術(shù)的并發(fā)癥，因?yàn)槭軗p傷、受壓腦組織減壓，早期可出現(xiàn)不同程度過(guò)度灌注、局部腦水腫加重，從而導(dǎo)致缺血再灌注損傷，遲發(fā)腦內(nèi)血腫發(fā)生，進(jìn)而加重腦組織損傷，影響手術(shù)效果。亞低溫療法在重型顱腦外傷的治療中應(yīng)用已在國(guó)內(nèi)外取得滿意的療效[9-10]。體溫每降低1℃，腦血流量降低6%～7%，顱內(nèi)壓力降低5%。腦溫在25℃時(shí)，腦血管阻力為正常的2～3倍，腦氧耗量?jī)H為正常體溫的1/3，腦體積縮小4%[11]。在全身亞低溫的基礎(chǔ)上，用低溫生理鹽水沖洗術(shù)中暴露的腦膜，使腦溫下降至25℃～28℃，通過(guò)腦血管阻力的增加及腦血流量的降低能有效地防止術(shù)中急性腦過(guò)度灌注及遲發(fā)性血腫的發(fā)生[12-14]。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意開(kāi)顱去骨瓣與全身亞低溫降溫同時(shí)進(jìn)行，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而影響手術(shù)效果。本組患者取得較低的病死率及較好的治療效果與選取的病例年齡段較小有關(guān)，同時(shí)與大骨瓣的充分減壓和術(shù)中、術(shù)后亞低溫的治療及時(shí)改善了急性腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦腫脹和急性腦功能障礙有密切關(guān)聯(lián)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.038

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