毛翥翔

38例外傷性脾破裂保守治療的臨床分析

毛翥翔

目的 通過對(duì)外傷性脾破裂進(jìn)行保守治療，分析其預(yù)后療效。方法 對(duì)2002年12月～2012年1月收治的38例外傷性脾破裂行保守治療的患者進(jìn)行回顧分析，統(tǒng)計(jì)其臨床治療效果。結(jié)果 38例患者均未出現(xiàn)死亡病例，所有患者獲得1～3個(gè)月的隨訪，平均1.8個(gè)月?；颊咧委熐把t蛋白平均值和尿量均明顯低于治療后的79.1g/L和18.6mL/h?；颊呷士蛇_(dá)到94.7%（36/38），所有患者的外傷均于7～10d內(nèi)恢復(fù)。結(jié)論 脾臟外傷患者給予保守治療時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證，保守治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)視病情，如果有再出血的征像需選擇及時(shí)手術(shù)治療。

外傷；脾破裂；保守治療；療效

在腹內(nèi)臟器損傷中，最高發(fā)的部分為脾臟，腹部閉合性損傷當(dāng)中，脾臟破裂約占20%～40%左右，腹部開放性損傷中占據(jù)10%左右[1]。而脾臟是人體最大的淋巴器官，占全身淋巴組織總量的25%，具有重要的生理功能，其免疫、造血功能對(duì)人體機(jī)能影響極大，因此，若出現(xiàn)脾臟缺失，患者的免疫能力及生活水平都會(huì)受到極大的損害。因此，采用選擇性的非手術(shù)治療脾破裂越來越受到人們的重視[2]。為探究保守治療對(duì)外傷性脾破裂的療效，對(duì)2002年12月～2012年1月收治的外傷性脾破裂患者進(jìn)行回顧分析，并將治療方法與預(yù)后總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年12月～2012年1月，共收治因外傷造成脾破裂患者92例，其中38例行保守治療。在本組病例中男23例，女15例。年齡13～68歲，平均（38.3±7.8）歲。致傷原因中15例病因?yàn)榻煌ㄊ鹿剩?2例為高處墜落，11例為重物鈍擊。所有患者均為脾破裂后24h內(nèi)入院，全部患者均有腹部以及左季肋部的外傷史。按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]確定脾損傷程度：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)5例。所有患者在入院前均未接受任何相關(guān)治療。

1.2 治療方法 ⑴對(duì)外傷導(dǎo)致脾臟破裂的患者，即刻送入外科病房進(jìn)行血壓、脈搏實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)；⑵建立靜脈通路進(jìn)行輸液，維持其體內(nèi)水/電解質(zhì)平衡，情況必要時(shí)則進(jìn)行輸血；⑶患者絕對(duì)臥床2～3周，2～3周內(nèi)要求患者不能下床，若需搬動(dòng)，則應(yīng)保證患者不出現(xiàn)出血的危險(xiǎn)情況；⑷出現(xiàn)腹膜炎、其他臟器并發(fā)破裂情況的患者及時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)手術(shù)；⑸停止患者進(jìn)食，僅給予營養(yǎng)支持，必要時(shí)行胃腸減壓，在胃腸功能恢復(fù)后給予適當(dāng)流食；⑹舒緩患者情緒，進(jìn)行心理治療，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；⑺使用抗生素等系列藥物預(yù)防其臟器感染；⑻觀測尿量，監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞指標(biāo)；⑼使用B超或CT檢查確認(rèn)其腹腔積液情況并對(duì)癥處理。應(yīng)用止血?jiǎng)┮约斑m當(dāng)?shù)目股刂委煟⒓皶r(shí)處理合并傷。

1.3 觀測指標(biāo) 觀測所有患者行保守治療前后的血紅蛋白含量、尿量，并記錄其住院時(shí)間、輸血量等指標(biāo)。

1.4 隨訪 對(duì)本研究的患者進(jìn)行為期1～3個(gè)月的隨訪，觀測患者的并發(fā)癥及其它部位傷口愈合情況，記錄其痊愈率，對(duì)仍存在出血情況的患者行手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05,當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后血紅蛋白、尿量對(duì)比 38例患者均未出現(xiàn)死亡病例，所有患者獲得1～3個(gè)月的隨訪，平均1.8個(gè)月。3例患者治療過程中出現(xiàn)血壓下降，后經(jīng)處理，患者癥狀得到緩解?；颊咧委熐把t蛋白平均值為53.3g/L，尿量為12.4m L/h，明顯低于治療后的79.1g/L和18.6m L/h（P＜0.05）。見表1。

2.2 患者治療痊愈率情況 所有患者輸血量均在500～1000m L之間，補(bǔ)液后尿量均恢復(fù)至正常值，住院時(shí)間介于7～30d間，痊愈率可達(dá)到94.7%（36/38），所有患者的外傷均于7～10d內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

脾臟是人體內(nèi)重要的細(xì)胞免疫、體液免疫和造血器官，脾臟破損后易引發(fā)肺部感染、血栓栓塞等生理病變的發(fā)生，行手術(shù)切除脾臟較為簡便，但發(fā)生暴發(fā)性感染的概率很高[4]，隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，人們對(duì)腹腔臟器損傷的診斷水平、損傷評(píng)定有了更多的了解，保守療法的理論依據(jù)不斷充實(shí)。欒響等[5]提出選擇保守療法的前提為：⑴患者輸血400～800m L后血壓保持平穩(wěn)，血紅蛋白≥70g/L；⑵無意識(shí)障礙、無其他臟器合并損傷；⑶Thomas脾損傷程度分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)內(nèi)；⑷年齡較大或者病程較長、病情嚴(yán)重的患者可優(yōu)先選用保守療法。本組嚴(yán)格按照以下標(biāo)準(zhǔn)篩選非手術(shù)治療患者[6]：⑴入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，輸血后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者未合并其他臟器損傷等。⑵CT或者B超顯示脾臟損傷Ⅲ級(jí)以下，患者為非病理性脾破裂，排除凝血障礙。⑶患者年齡不宜過大，因?yàn)榘殡S著年齡增加，肝臟彈性蛋白的減少，組織老化嚴(yán)重，機(jī)體自我止血能力下降，使保守治療難度顯著增加。本組1例患者68歲，外傷史為摔倒，入院時(shí)腹部體征不明顯，B超顯示脾臟包膜連續(xù)性好，腹腔未見積液，患者手術(shù)耐受性差，故選擇保守治療，入院后患者發(fā)生脾臟包膜下的血腫破裂，從而進(jìn)一步提示篩選保守手術(shù)治療患者年齡的重要性。

在治療過程中應(yīng)采取相應(yīng)措施確保其腹壓保持平衡，要求患者進(jìn)行定期復(fù)查并適當(dāng)應(yīng)用抗生素，防止臟器感染。若患者于保守治療過程中出現(xiàn)以下反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)選擇進(jìn)一步手術(shù)治療：⑴血壓下降、脈搏不穩(wěn)或紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降；⑵腹膜出現(xiàn)應(yīng)激性刺激或于B超或CT檢查中發(fā)現(xiàn)合并性臟器損傷；⑶血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測時(shí)，發(fā)現(xiàn)脾臟破裂導(dǎo)致的血壓下降[7]。本研究結(jié)果顯示，患者治療后血紅蛋白和尿量數(shù)據(jù)顯著優(yōu)于治療前數(shù)據(jù)，患者痊愈率可達(dá)94.7%，且隨訪中未發(fā)現(xiàn)不良適應(yīng)癥，治療效果顯著。

綜上所述，脾臟外傷患者給予保守治療時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)癥，保守治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)視病情，如果有再出血的征像需選擇及時(shí)手術(shù)治療。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:425.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)脾功能與脾臟外科學(xué)組.脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27⑹:421.

[3] 華浩水.外傷性脾破裂的治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(16): 66-67.

[4] 江波.非手術(shù)治療外傷性脾破裂患者臨床觀察的要點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16⑷:102-103.

[5] 欒響,楊維萍,王德坤.手術(shù)治療外傷性脾破裂83例體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(20):60.

[6] 田忠民.外傷性脾破裂治療方法的選擇[J].中國普通外科雜志,2007,16(12):1203-1204.

[7] 譚慧軒.脾修補(bǔ)、脾部分切除在外傷性脾破裂中的治療體會(huì)[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29⑶:439.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.036

344300 江西省樂安縣人民醫(yī)院外科 （毛翥翔）