胡觀成 全興云 蘭軼 胡建明 吳偉 屈家虎

不同手術(shù)方式治療占位性小腦梗死的療效觀察

胡觀成 全興云 蘭軼 胡建明 吳偉 屈家虎

目的 探討占位性小腦梗死合適的手術(shù)方式。方法 回顧性分析連續(xù)手術(shù)治療的25例占位性小腦梗死患者的臨床資料，將25例患者分為2組，A組18例接受腦室穿刺外引流術(shù)同期行枕下去骨板減壓術(shù)，B組7例先接受腦室穿刺外引流術(shù)，未同期行枕下去骨板減壓，對比兩組患者年齡、術(shù)前GCS評分、術(shù)后1年神經(jīng)功能狀態(tài)。結(jié)果 兩組患者年齡、術(shù)前GCS評分無差異，A組10例患者預(yù)后良好，4例患者中殘，2例重殘，2例死亡；B組2例預(yù)后良好，1例中殘，3例重殘，1例死亡。A組患者預(yù)后明顯優(yōu)于B組患者。結(jié)論 枕下去骨板減壓同時行腦室穿刺外引流是治療占位性小腦梗死較好的選擇。

小腦梗死;去骨板減壓;腦室穿刺外引流

小腦梗死患者中17%～54%會出現(xiàn)占位性水腫[1-3]，單純藥物治療，患者往往難以度過腦水腫高峰期，手術(shù)治療占位性小腦積腦梗死已被神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生廣泛接受。手術(shù)方式包括腦室引流，枕下去骨瓣減壓或兩種方式聯(lián)合。但目前關(guān)于不同手術(shù)方式治療占位性小腦梗死的隨機對照研究及遠期療效的報道不多。本文旨在探討占位性小腦梗死合適的手術(shù)方式，隨訪1年，觀察其遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月～2010年7月張家界市人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的占位性小腦梗死患者，所有患者術(shù)前均行顱后窩薄層CT掃描或MR檢查。入選標準：⑴小腦梗死面積大于小腦半球2/3；⑵四腦室受壓移位，⑶合并梗阻性腦積水；⑷腦干受壓移位；⑸基底池受壓；⑹術(shù)前最差意識狀態(tài)GCS＜9分。符合上述標準之一者入選。排除標準：⑴癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)為腦干嚴重、不可逆損害；⑵合并嚴重的心臟疾病或心肌梗死；⑶合并不可治愈的惡性腫瘤，符合上述標準之一者排除。本研究25例病例，按手術(shù)方式分為兩組；A組18人接受枕下去骨板減壓同時行腦室外引流術(shù)。B組7人先接受單純的腦室外引流手術(shù)、不同時行枕下去骨板減壓術(shù)（其中4人因意識狀態(tài)進行性下降，術(shù)后1～3天行枕下去骨板減壓術(shù)）。年齡：A組年齡30～76歲、平均（61.3±9.5）歲，B組38～70歲、平均（65.2±7.5）歲。術(shù)前GCS評分：A組4～10分、平均（7.8±1.9）分，B組6～11分、平均（8.1±2.1）分；發(fā)病到手術(shù)時間A組1～4天、平均（2.8±0.5）天，B組1～6天、平均（3.1±0.8）天。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 所有患者手術(shù)前后均由神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生共同制定藥物治療方案。枕下去骨瓣減壓：氣管插管全麻，后正中切口。減壓范圍：骨窗上至橫竇下沿，向下打開枕骨大孔，兩側(cè)6cm左右。硬腦膜剪開后擴大縫合，不常規(guī)不切除小腦組織（除非腦組織膨出非常明顯、或腦組織有出血，一般不常規(guī)不切除小腦組織）。腦室外引流：局麻或氣管插管全麻，穿刺非優(yōu)勢半球側(cè)腦室前腳，引流管連接腦室引流裝置，引流管高度控制在外耳道上15～20cm。

1.2.2 神經(jīng)功能評價 兩組患者術(shù)前、出院時進行GCS評分、術(shù)后1年（門診或電話隨訪），神經(jīng)功能狀態(tài)按m od ified Rank in Scale量表進行評分，0～2分為預(yù)后良好，3分為中殘，4～5分為重殘，6分為死亡。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者術(shù)前GCS評分、術(shù)后1年神經(jīng)功能評分對比采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、術(shù)前GCS評分無差異，A組10例患者預(yù)后良

好，4例患者中殘，2例重殘，2例死亡；B組2例預(yù)后良好，1例中殘，3例重殘，1例死亡。A組患者modified Rankin Scale量表評分明顯優(yōu)于B組患者（P＜0.05）。

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book=49,ebook=29

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.033

3 討論

小腦梗死主要癥狀有共濟失調(diào)、頭痛、惡心嘔吐、顱神經(jīng)麻痹、進行性意識下降、椎體束征等。腦干即將受壓之前會出現(xiàn)高血壓、心動過緩、意識狀態(tài)下降等癥狀，腦干受壓后可能突然出現(xiàn)呼吸停止，因此對于占位性小腦梗死患者必須積極救治。占位性水腫的腦組織可壓迫甚至閉塞四腦室、導(dǎo)致梗阻性腦積水，水腫的腦組織可直接壓迫中腦、腦橋，推擠小腦組織造成小腦扁桃體下疝、小腦幕切跡上疝，危及生命。單純藥物治療占位性小腦梗死，患者往往難以度過腦水腫高峰期。手術(shù)治療占位性小腦積腦梗死已被神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生廣泛接受[3-4]。手術(shù)方式包括腦室引流，枕下去骨瓣減壓或兩種方式聯(lián)合。對于占位性小腦梗死患者單純行側(cè)腦室外引流，可以降低顱內(nèi)壓，但對降低顱后窩壓力、緩解腦干受壓程度有限，還可能誘發(fā)或加重小腦幕切跡上疝的可能，不利于腦功能的恢復(fù)。如果不去骨瓣減壓，因腦水腫在6d內(nèi)不可能完全消退，腦脊液循環(huán)難以恢復(fù)正。如引流6d以上則顱內(nèi)感染機會增多，而枕下減壓手術(shù)后引流管通常在72h內(nèi)就可拔除[2]。本組單純性腦室外引流患者多在7天后才能拔管，最遲者14天才拔管，1例并發(fā)顱內(nèi)感染預(yù)后為重殘；而同期行腦室外引流、枕下去骨瓣減壓18例患者2～5天均拔除腦室引流管，未出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染。本研究A組患者預(yù)后優(yōu)于B組，原因可能在于枕下去骨瓣減壓結(jié)合腦室外引流有效的緩解了小腦幕上、下顱內(nèi)高壓，早期使腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)正常，較早改善腦灌注壓，尤其使小腦、腦干缺血半暗帶局部腦灌注壓得到充分改善，改善了預(yù)后。本組死亡或重殘的6例患者中，1例為合并顱內(nèi)感染、1例合并嚴重的肺部患者外，另外有5例術(shù)前CT或MR提示合并有腦干梗死，腦干梗死可能為預(yù)后不良的因素，這與報道[5]的相一致。

枕下去骨板減壓聯(lián)合腦室穿刺外引流可能是治療占位性小腦梗死較好的選擇，美國卒中協(xié)會和歐洲卒中組織也推薦枕下去骨板減壓、腦室穿刺外引流治療大面積小腦梗死[6-8]。本研究為回顧性研究，樣本量少，兩組樣本數(shù)差距較大，其結(jié)論難免有偏倚。目前占位性小腦梗死手術(shù)指征仍不明確，仍需要多中心、大樣本、前瞻性的研究來明確手術(shù)指征和最佳手術(shù)方式。