潘桂霞 彭燁

探討影響心肌灌注顯像質(zhì)量的因素

潘桂霞 彭燁

目的 心肌灌注顯像是診斷冠心病最可靠的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)診斷技術(shù)，探討影響心肌灌注顯像質(zhì)量的相關(guān)因素。方法 通過(guò)回顧2011年1月～2012年4月在我科室行心肌灌注顯像的62例患者的臨床資料，分析顯像檢查過(guò)程中容易出現(xiàn)的問(wèn)題。結(jié)果 通過(guò)對(duì)患者檢查前的準(zhǔn)備、合理調(diào)整腺苷的注射劑量及不良反應(yīng)的處理、把握好顯像時(shí)間，調(diào)整心率波動(dòng)容許范圍，使得62例患者安全順利的完成檢查，并且圖像質(zhì)量達(dá)到臨床診斷的要求。結(jié)論 有效避免心肌灌注顯像中的一些影響因素，使其安全可靠，有效的達(dá)到檢查效果，為臨床診斷冠心病提供可靠的依據(jù)。

冠心??；腺苷；核素心肌灌注顯像（MPI）；影響因素

冠心病是嚴(yán)重影響人們健康的心血管疾病,因此，對(duì)冠心病的早期科學(xué)診斷和正確干預(yù)治療是當(dāng)今醫(yī)療工作的重點(diǎn)。核素心肌灌注顯像(MPI)是國(guó)際公認(rèn)的診斷冠心病最可靠的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)診斷技術(shù),同時(shí)還具有對(duì)冠心病危險(xiǎn)進(jìn)行分層、指導(dǎo)臨床確定治療方案,評(píng)價(jià)療效及評(píng)估預(yù)后等重要價(jià)值,并且ACC/AHA/ ASNC以指南形式推薦其應(yīng)用于臨床[1]。腺苷因半衰期短，不良反應(yīng)相對(duì)較小，且安全，逐步取代運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及其他藥物負(fù)荷試驗(yàn)。北京協(xié)和醫(yī)院的朱文玲教授指出，用腺苷注射液進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，對(duì)于診斷冠心病、評(píng)價(jià)心臟功能、測(cè)定藥物療效、評(píng)價(jià)PTCA療效和探測(cè)再狹窄、幫助識(shí)別“罪犯血管”、預(yù)測(cè)患者預(yù)后均有重要意義[2]。本研究中探討如何避免影響心肌灌注顯像質(zhì)量的因素，使患者的檢查順利進(jìn)行，檢查結(jié)果符合臨床診斷的要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月～2012年4月在我科室行腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像患者共62例，男38例，女24例，年齡42～80歲，平均62歲，均為臨床診斷或懷疑冠心病患者。

1.2 顯像方法

1.2.1 設(shè)備 SPECT儀器為飛利浦 Forte，藥物99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）為上海原子科興藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，腺苷注射液為沈陽(yáng)光大制藥有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 患者檢查前準(zhǔn)備 由于一些藥物和食物會(huì)降低或增加腺苷的擴(kuò)血管作用，因此，在進(jìn)行腺苷負(fù)荷試驗(yàn)前至少12～24h要停用擴(kuò)血管藥物，如硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑、潘生丁、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不要攝入含咖啡因或茶堿類食物和飲品[3]，以免增加腺苷的不良反應(yīng)或造成診斷結(jié)果不準(zhǔn)確。并叮囑患者檢查當(dāng)天空腹6h，自帶高脂肪餐（如煎雞蛋，牛奶等）。

1.2.3 腺苷負(fù)荷試驗(yàn) 注射藥物前詢問(wèn)有無(wú)腺苷過(guò)敏史，測(cè)量病人的血壓、體重、脈搏，計(jì)算出腺苷的給藥量和微量泵速度。備好腺苷注射液、氨茶堿、腎上腺素、利多卡因、阿托品、硝酸甘油等藥品及心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、常規(guī)輸液用物、靜脈留置針、三通延長(zhǎng)管、腺苷輸液泵和30mL注射器等物品。建立靜脈通道，連接三通延長(zhǎng)管。應(yīng)用通過(guò)公式[腺苷劑量f=0.04667×體重(kg) ×6]計(jì)算出腺苷的理論劑量，注射劑量以140μg/(kg·min)的速度在6min內(nèi)通過(guò)靜脈注入,輸注的第3min時(shí)注射放射性顯像劑9mTc-MIBI 740～1110 MBq（20～30mCi）。在試驗(yàn)過(guò)程中認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，密切觀察患者的血壓、心率及心電圖的變化，并囑患者30min后進(jìn)食高脂肪餐。

1.2.4 圖像采集 注射后3h行SPECT門控心肌顯像，患者仰臥于檢查床上，雙臂向頭方向舉起，并固定好。連接好三導(dǎo)聯(lián)EKG電極獲取R波清晰的心電圖形作為觸發(fā)采集，成像的心率波動(dòng)容許范圍設(shè)置為20%，采用低能高分辨準(zhǔn)直器，能窗20%，能峰140Kev，矩陣64×64，放大倍數(shù)1.5。從患者右前斜（RAO）45～左后斜（LPO）45采集180，每6度采集一幀，共采集32幀，速度為40s/幀。

1.2.5 圖像處理與分析 用philips AutoSPECT 3.5應(yīng)用程序進(jìn)行圖像處理，加載采集數(shù)據(jù)，采用濾波反投影法，選用butter worth濾波器進(jìn)行重建，獲得心臟短軸、垂直長(zhǎng)軸和水平長(zhǎng)軸各心室壁的斷層圖像。利用AUTOQUANT處理軟件，獲得心臟靶心圖和心功能參數(shù)如射血分?jǐn)?shù)（EF），舒張末期容積（EDV），收縮末期容積（ESV）及心肌血流灌注評(píng)分。

2 結(jié)果

62例患者都完成了心肌灌注顯像檢查，均獲得了清晰的心肌圖像，為臨床醫(yī)師提供了有效的影像學(xué)診斷資料。其中有2例患者在注射腺苷過(guò)程中出現(xiàn)了頭暈、胸悶、心跳加速等不適癥狀，立即停止注射藥物，給予吸氧2L/min，5min左右癥狀緩解，顯像檢查時(shí)無(wú)異常情況發(fā)生，檢查均順利完成。1例患者由于心率不齊，心率波動(dòng)范圍大，門控采集時(shí)間花費(fèi)長(zhǎng)達(dá)45min，叮囑患者檢查過(guò)程中身體不能移動(dòng)，患者順利完成檢查。

3 討論

腺苷是一種內(nèi)源性嘌呤核苷,具有廣泛的生理效應(yīng),對(duì)心臟具有負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)作用,可快速、顯著、短暫地?cái)U(kuò)張動(dòng)脈血管[4]。冠心病患者靜脈注射腺苷后,正常血管明顯擴(kuò)張,血流量增加至靜息狀態(tài)下的3～5倍,而有病變的狹窄冠狀動(dòng)脈則擴(kuò)張有限或不能擴(kuò)張,產(chǎn)生冠脈“竊血”作用[5],造成心內(nèi)膜下與心外膜下病變冠脈血管支配區(qū)域與正常冠脈血管支配區(qū)域血流灌注出現(xiàn)差異,導(dǎo)致心肌內(nèi)血流分布不均勻,此時(shí)通過(guò)放射性核素MPI可顯示心肌缺血區(qū)域內(nèi)放射性分布的減低或缺損,提示心肌缺血的部位、范圍和程度,為臨床診斷冠心病提供可靠的影像學(xué)信息。

腺苷負(fù)荷試驗(yàn)的質(zhì)量是確保檢查效果的關(guān)鍵。腺苷不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但體外半衰期較短（6～8s)[6]，多數(shù)癥狀輕微，患者均能耐受，停止注射后1～2min之內(nèi)消失，很少需要額外治療。一般不良反應(yīng)包括：頭暈、心悸、氣短、胸部不適、皮膚潮紅、出汗、惡心、四肢麻木、低血壓、Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯等；嚴(yán)重不良反應(yīng)包括:嚴(yán)重心絞痛伴心電圖ST段明顯壓低或抬高、急性支氣管哮喘發(fā)作、嚴(yán)重竇房傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死等。因此，要熟練掌握腺苷的禁忌證和容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，確保檢查順利進(jìn)行。由于體重會(huì)影響腺苷注入體內(nèi)的實(shí)際劑量，要根據(jù)患者體重調(diào)節(jié)好腺苷泵入速度，使有足夠劑量的腺苷到達(dá)心臟，確保腺苷負(fù)荷試驗(yàn)的質(zhì)量，提高檢查的準(zhǔn)確性。

99mTc-MIBI為脂溶性顯像劑，注入人體后經(jīng)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行排泄，腹部臟器與腸道放射性過(guò)高，使得心肌顯像受到肝臟、膽囊、腸道攝取的影響，易引起假陽(yáng)性。常規(guī)注射藥物后30min吃高脂餐，1.5h顯像時(shí)肝膽顯影仍明顯，劉清巖[7]研究認(rèn)為，脂肪餐對(duì)負(fù)荷心肌灌注顯像肝膽排泄作用不大，所以，我科顯像時(shí)間為注射藥物后3h，肝膽，腸道顯像較1.5h顯像減淡，且有利于病灶的檢出。

SPECT圖像采集過(guò)程中由于時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者體位移動(dòng)或呼吸幅度較大，易造成運(yùn)動(dòng)偽影，影響圖像的質(zhì)量，所以，檢查時(shí)囑患者保持體位一致和平穩(wěn)均勻呼吸。

由于門控心肌顯像的心率波動(dòng)容許范圍設(shè)置為20%，對(duì)于心率不齊的患者，顯像的時(shí)間會(huì)明顯的延長(zhǎng)，增加了患者檢查時(shí)體位不能動(dòng)的痛苦。周麗娜[8]等研究，分別將門控成像的心率波動(dòng)容許范圍設(shè)置20%、60%、100%，心率波動(dòng)容許范圍設(shè)置的大小不同對(duì)心功能參數(shù)以及心肌血流灌注評(píng)分的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而心率波動(dòng)容許范圍越大，顯像采集時(shí)間越短，所以，對(duì)心率不齊的患者，行門控心肌顯像時(shí)，可以適當(dāng)?shù)姆艑捫穆实牟▌?dòng)容許范圍。

4 結(jié)論

腺苷負(fù)荷門控心肌灌注顯像中，患者檢查前的準(zhǔn)備、腺苷負(fù)荷試驗(yàn)的質(zhì)量、顯像時(shí)間的把握、檢查時(shí)的體位和時(shí)間長(zhǎng)短及對(duì)門控心率波動(dòng)容許范圍的合理設(shè)置都是影響顯像質(zhì)量的關(guān)鍵，我們?cè)趯?shí)際工作中一定要避免這些因素的干擾，確保檢查順利完成，為臨床提供可靠的影像學(xué)資料，以體現(xiàn)出門控心肌灌注顯像在診斷冠心病中的價(jià)值。

[1] Francis J.Klocke,et al.ACC/AHA/ASNC核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南，2002：5.

[2] 朱文玲.腺苷在心血管病診治中的應(yīng)用前景[J].中華心血管雜志,2004,32⑽:948-951.

[3] 陳盛祖.臨床技術(shù)操作規(guī)范-核醫(yī)學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004：111.

[4] 付巍,王榮福.腺苷負(fù)荷心肌顯像與心電圖試驗(yàn)診斷無(wú)癥狀性心肌缺血研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29⑶:515-517.

[5] 齊新顏,張萍萍,劉姍姍,等.腺苷負(fù)荷實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2007,1⑴:23-26.

[6] 李琳,秦建偉,邵永豐,等.外源性及內(nèi)源性腺苷預(yù)適應(yīng)在體外循環(huán)中的心肌保護(hù)作用[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2007,5⑵:68-70.

[7] 劉清巖,李思進(jìn).影響脂質(zhì)排泄因素對(duì)心肌灌注顯像圖像質(zhì)量的影響[J].中外醫(yī)療，2009,28（30）：152-154.

[8] 周麗娜，曾宇，蔣麗莎,等.心率波動(dòng)容許范圍的設(shè)置對(duì)心功能參數(shù)及心肌灌注評(píng)分的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012,43⑴：70-73.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.022

200433 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 （潘桂霞 彭燁）