李文中

肝膿腫主要致病菌為真菌、細(xì)菌或阿米巴原蟲等[1]，以化膿性病理改變?yōu)榛A(chǔ)，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、乏力、高熱、肝區(qū)疼等，延誤治療后病死率極高，約為10%～30%[2]。湖南省城步縣人民醫(yī)院外科于2010年5月～2012年5月對(duì)84例肝膿腫患者選擇了腹腔鏡治療，取得了良好療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 84例患者均為湖南省城步縣人民醫(yī)院外科2010年5月～2012年5月收治的肝膿腫病例，均行腹腔鏡置管切開引流術(shù)。年齡為24～71歲，平均年齡為(45±10.5)歲；男性52例，女性32例。以高熱、寒戰(zhàn)為首發(fā)表現(xiàn)者64例，以呼吸困難、胸痛為首發(fā)表現(xiàn)者21例，余病例首發(fā)表現(xiàn)為不同程度黃疸、肝區(qū)疼痛；伴有腹膜炎者19例，胸膜炎者14例，低蛋白血癥79例，貧血者68例；螺旋CT顯示肝膿腫直徑范圍為4.1～14cm；血常規(guī)顯示白細(xì)胞均增高；肝功能生化檢查顯示肝功能損害者43例。

結(jié)合全身或膽道感染病史，依據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)痛、食欲減退、惡心等癥狀，一般可初步診斷。若：（1）白細(xì)胞升高顯著，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)（20～30）×109/L；（2）生化檢查顯示有肝酶、堿性磷酸酶及膽紅素升高；（3）胸腹部放射線檢查發(fā)現(xiàn)肝陰影擴(kuò)大，右側(cè)膈肌位置升高、局部隆起、運(yùn)動(dòng)被限，或同時(shí)有右下肺葉不張、胸腔積液，少部分膿腫內(nèi)有氣液面；（4）腹部超聲檢查、CT增強(qiáng)掃描顯示膿腫病灶；具備上述條件便可明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 84例患者均應(yīng)用腹腔鏡切開置管引流術(shù)，均采取氣管插管全麻麻醉方式。成功實(shí)施麻醉后，先給予患者仰臥位，然后偏移身體，使其處于左偏15°、頭部高出腳平面30°體位，便于術(shù)中肝臟良好的暴露。皮膚切口選擇在臍的上邊緣，長度約為10mm左右，于皮膚切口處放入Veress針（此孔被稱為A孔），然后進(jìn)行氣腹建立，取得成功后，將10mm套管錐從A孔插入，緊接著，將腹腔鏡從套管錐內(nèi)放入；操作者于腹腔鏡下，仔細(xì)探尋肝內(nèi)膿腫所處位置，選擇好合適位置后，建立B、C二孔，隨后將兩根5mm套管錐分別從B、C孔放入以備術(shù)中應(yīng)用；肝膿腫所處位置的肝組織常常有充血、水腫等病理改變，當(dāng)膿腫與肝周圍正常組織發(fā)生粘連，須先對(duì)粘連部位進(jìn)行分離，以使膿腫充分暴露，可選擇應(yīng)用電鉤或分離鉗進(jìn)行操作。將20mL注射器的針頭同輸液管相接起來，然后在腹腔鏡下將針頭從B孔置入腹腔內(nèi)，注意將輸液管部分保留在套管外面，以便與針筒相連抽取膿液；應(yīng)用分離鉗牢固夾住針頭，并刺入肝膿腫腔內(nèi)進(jìn)行膿液抽取，并將少量膿液送入實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)等檢查。抽取膿液完畢后將穿刺針拔出；應(yīng)用電刀切開膿腫病灶，將膿腔內(nèi)殘留膿液吸干凈，徹底把壞死組織清理掉，然后使用抗生素+生理鹽水清洗膿腔，到腔內(nèi)透亮為止。用吸引器把腹腔內(nèi)的液體抽吸干凈；對(duì)膿腔創(chuàng)面實(shí)施止血，放入一根或幾根乳膠引流管，并將引流管從C孔引出體外，外接引流袋；對(duì)A、B二孔實(shí)施縫合并應(yīng)用創(chuàng)可貼貼住，術(shù)畢。

2 結(jié)果

84例肝膿腫患者順利實(shí)施了腹腔鏡下置管引流術(shù)，沒有一例中途轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)；平均手術(shù)時(shí)間為31min；住院時(shí)間平均為9.4d；84例患者術(shù)后均無未應(yīng)用止痛藥物；無粘連等術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后均行隨訪6～12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

肝膿腫主要有三種，即：阿米巴肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、真菌性肝膿腫，其中，以細(xì)菌性肝膿腫居多，約占80%[3]。由于肝臟具有豐富管道，使得其受到致病菌感染的幾率增多，但是由于機(jī)體肝臟的肝竇內(nèi)有庫夫細(xì)胞，對(duì)致病菌具有清除作用，故對(duì)控制肝膿腫的發(fā)生率起到了作用[4]。肝膿腫常見于60～70歲之間的群體，男女發(fā)病率接近，一般男性患者預(yù)后較女性差，肝膿腫死亡的原因主要有膿毒血癥、肝功能衰竭等。

肝膿腫首選方式為藥物保守治療，對(duì)于保守治療無效或失敗者，可選擇手術(shù)方法。以往我們的傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、住院時(shí)間長，術(shù)后疼痛明顯等缺點(diǎn)，而日漸被淘汰[5]。腹腔鏡自從在外科開展應(yīng)用以來，便被廣泛運(yùn)用到了泌尿外科、肝膽外科等各個(gè)領(lǐng)域，并取得了良好療效。目前，腹腔鏡治療肝膿腫主要有腹腔鏡穿刺引流術(shù)和腹腔鏡置管引流術(shù)，二者各具優(yōu)劣勢。本組84例肝膿腫患者，均實(shí)施了腹腔鏡置管引流術(shù)進(jìn)行治療，同傳統(tǒng)術(shù)式相比，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間，且患者術(shù)后疼痛不明顯，無需服用任何止痛劑；隨訪6～12個(gè)月后，無1例復(fù)發(fā)，這同傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥較高相比，顯然具有極大優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡置管引流術(shù)治療肝膿腫不僅具有安全性、高效性，而且明顯的減輕了患者術(shù)中和術(shù)后痛苦，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，從而降低了住院費(fèi)用，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕。對(duì)于患者而言，其屬于治療效果和經(jīng)濟(jì)利益雙豐收的治療手段；由此可見，腹腔鏡置管引流術(shù)治療肝膿腫，具有廣泛應(yīng)用前景，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1]宋文卿,車彥鵬,梁世博.超聲引導(dǎo)介入診治細(xì)菌性肝膿腫57例的經(jīng)驗(yàn)分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16（17）：347.

[2]劉建國.腹腔鏡手術(shù)治療30例肝膿腫的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(2)：894-895.

[3]田小林,王海鵬,朱小寶,等.腹腔鏡手術(shù)治療肝膿腫臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(12)：598.

[4]諶彥軍.細(xì)菌性肝膿腫不同手術(shù)治療效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(1)2：41.

[5]朱會(huì)敏,張麗麗,楊志誠,等.腹腔鏡下肝膿腫手術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].河北醫(yī)藥,2009,8(1)1：24-125.