羅柳娥

研究證明，肺血栓栓塞（PTE）的病情危重、臨床致死率較高，但經(jīng)確診并有效治療的患者其病死率僅2%～8%[1]。老年急性肺血栓栓塞癥患者因其基礎(chǔ)病、影響疾病的易患因素較多，本研究旨在通過對老年急性肺血栓栓塞癥的臨床特征進行分析性研究，以減少誤診，提高疾病早期診斷率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月～2012年5月綏陽縣中醫(yī)院診治的42例老年急性肺血栓栓塞癥患者，其中男女比例為2：1（28/14）；年齡為60～79歲，平均年齡為69.7歲。基礎(chǔ)疾病為：下肢深靜脈血栓（DVT）32例，高血壓患者33例，咯血患者8例，長期臥床者2例，心、肺疾病患者18例，下肢水腫患者19例，糖尿病患者22例，胸腔有積液患者2例，呼吸困難患者35例，腦血管疾病5例，血壓下降患者7例。42例患者中僅有10例在發(fā)病后24h根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查及放射性核素掃描做出正確診斷，占23.8%；其余32例先后被誤診為：1例肺癌，17例肺炎，2例心絞痛，4例肺部慢性阻塞，8例冠心病。誤診時間一般為1～13h，誤診率達76.2%。

1.2 輔助檢查 42例患者經(jīng)過CT肺動脈造影（CTPA）后期肺動脈血管腔內(nèi)血栓明顯可見，血栓檢出42例（100%）；以竇速、ST-T改變?yōu)橹鞯男碾妶D發(fā)生改變的39例（92.9%）；正常心電圖患者3例；血漿D-二聚體＞ 500Lg/L 42例(100%)。動脈血氧分壓小于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)39例(92.9%)，動脈二氧化碳分壓小于35mmHg 32例(76.2%)，26例肺動脈高壓，13例右房右室擴大。

1.3 治療 病人在RICU中密切觀測其心肺腎等生命指標(biāo)，42例患者均對癥治療，給予溶栓、抗凝治療。

2 結(jié)果

病人經(jīng)對癥治療后，20例好轉(zhuǎn)，16例痊愈，6例死亡，患者死因均為大面積或次大面積急性肺血栓栓塞。

3 討論

老年人群中PTE發(fā)病率較高，且發(fā)病率與年齡正相關(guān)[2]。再則，老年患者大多合并多種基礎(chǔ)疾病，如心力衰竭、慢阻肺、心絞痛、心肌梗死等，病情癥狀以相互掩蓋或混淆易誤診，從而造成錯過最佳治療時間，不能達到良好的治療效果，甚至危害患者生命。PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而老年患者的病癥常常不典型，且復(fù)雜多變，更易被誤診。國外研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞漏診率可高達67%，誤診率可高達63%。正確率僅為33%[3]。本組患者首診誤診率高達76.2%，誤診率較高。

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展可以比較可靠的檢出患者病情[4]。研究指出，CTPA檢查PTE時，若結(jié)果為陰性可排除PTE[5]。普通CT在檢查肺血栓栓塞病情時，具有敏感性及特異性差的特點；螺旋CT的檢查效果良好，肺動脈內(nèi)血栓的檢出率較高。因此CTPA是肺血栓栓塞的診斷的一種比較好的輔助手段。同時肺動脈造影、放射性核素肺通氣磁共振肺血管造影、核素肺通氣、灌注顯像等[4]可以進一步提高肺血栓栓塞病情確診率。研究指出下肢深靜脈血栓（DVT）可對老年急性肺血栓栓塞癥的確診有指示作用[6]，本研究中患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）32例（76.2%），與文獻報道相符。研究表明，血漿D-二聚體有助于排除急性PTE，其低于500g/L基本排除急性PTE[7]；本研究中，患者血漿D-二聚體＞500Lg/L 42例( 100.0%)，與上述報道一致。

PTE檢查主要出現(xiàn)肺型P波、SⅠQ ⅢTⅢ、T波倒置、右束支傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血等。本組研究39名（92.9%）患者心電圖發(fā)生改變的，主要表現(xiàn)為竇速、ST-T改變；動脈血氧分壓小于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)39例(92.9%)，動脈二氧化碳分壓小于35mmHg 32例(76.2%)；肺動脈高壓26例，右房右室擴大13例，應(yīng)排查或者確診PTE。

由上述可知，對原因不明的呼吸困難、肺動脈高壓、咯血等，應(yīng)盡早排查病因；有血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)等情況的病人應(yīng)及時選擇CTPA、心電圖、D-二聚體、超聲波等檢查，以便及早明確診斷。

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