葛魏巍 項和平 李賀 高明 王偉 洪磊

肝臟因其體積較大、質(zhì)地脆，在胸腹部鈍性損傷中極易受累。而肝破裂在腹部外傷的病死率可達9%～20%[1]，占腹部外傷死亡首位。又因其血運豐富、結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，可伴有膽道、大血管等其他臟器的損傷，創(chuàng)傷性肝破裂病情多兇險，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都很高。本研究對本院2009年12月～2012年1月收治的40例外傷性肝破裂進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例外傷性肝破裂中男36例（90%），女4例（10%）；年齡13～68歲，平均年齡（36±4）歲。致傷原因：車禍傷31例，高處墜落傷5例，鈍性傷3例，銳器傷1例。3例行非手術(shù)治療；行剖腹探查術(shù)37例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟損傷部位及程度：右肝葉損傷34例，左肝葉損傷5例，肝門部損傷1例。參照ASST分級標準：Ⅰ級13例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，Ⅵ級0例。合并其他臟器損傷者34例（85%）：其中肋骨骨折12例，血氣胸4例，顱腦損傷4例，脾破裂7例，橫結(jié)腸破裂2例，膽囊撕裂傷3例，腹膜后血腫7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組40例患者傷后均有不同程度的腹痛、右上腹及肝區(qū)叩擊痛。入院時血壓降低，心率增快等失血性休克22例，腹腔穿刺抽出不凝固血36例，陽性率90%。B超、CT平掃檢查陽性38例，陽性率95%。

1.3 治療方法 保守治療：絕對臥床休息，止血、抗炎補液等治療，密切檢測生命體征，如腹痛加重，生命體征不穩(wěn)且行影像學檢查提示腹腔積液明顯增多者立即行剖腹探查。

手術(shù)治療：根據(jù)術(shù)中探查肝臟損傷的情況決定手術(shù)方式。其中肝破裂單純縫合修補術(shù)25例，明膠海綿、止血紗布或大網(wǎng)膜填塞加縫合術(shù)8例，清創(chuàng)肝切除后縫合術(shù)2例、肝周填塞2例。

2 結(jié)果

本組40例外傷性肝破裂患者中治愈39例，治愈率97.5%，死亡1例，死亡原因為失血性休克致多臟器功能衰竭。手術(shù)組術(shù)后并發(fā)切口感染者4例，膽漏1例，并發(fā)胸腔積液者8例，均經(jīng)治療后痊愈。

3 討論

3.1 診斷 肝破裂患者出血速度快，病情發(fā)展迅速，容易合并休克，需要臨床快速，準確做出診斷，并及時根據(jù)患者病情決定治療方案，才能提高治愈率和減少并發(fā)癥。根據(jù)腹部明確的外傷史、有內(nèi)出血及腹膜炎體征或失血性休克等表現(xiàn)，結(jié)合診斷性腹腔穿刺及B超或CT等影像學手段，多數(shù)肝破裂能得到診斷。超聲可迅速確定有無肝臟損傷、損傷的部位、程度、有無合并其他臟器損傷及腹腔積血等情況，應(yīng)作為創(chuàng)傷性肝破裂的首選診斷方法[2]。對肝周圍血腫及腹腔積血而肝內(nèi)損傷征象不明顯的患者和單一撕裂傷者必須行CT對比增強掃描，結(jié)合臨床明確診斷，為臨床保守治療或手術(shù)治療提供重要的診斷依據(jù)[3]。

當患者出血失血性休克或診斷為肝破裂后，應(yīng)（1）迅速建立多條靜脈通道，特別是中心靜脈穿刺置管，可以快速補液及輸血；（2）處理肝破裂應(yīng)以患者的血流動力學穩(wěn)定為前提，避免因輔助檢查而延誤搶救時機；（3）處理合并傷，如血氣胸于術(shù)前行胸腔閉式引流術(shù)，其他損傷如四肢骨折或創(chuàng)傷可先行有效的止血、包扎和外固定，待肝臟手術(shù)結(jié)束后再行清創(chuàng)或牽引等。

3.2 治療

3.2.1 非手術(shù)治療 隨著B超、CT等影像學技術(shù)水平的提高，臨床上對病情穩(wěn)定的肝外傷實施非手術(shù)治療取得了很大成功。但肝破裂傷采用保守治療必須經(jīng)過嚴格選擇，我們認為符合下列情況者可行非手術(shù)治療[4]：（1）患者血流動力學穩(wěn)定（收縮壓在90mmHg以上，脈率不超過100次/min），或經(jīng)過快速補液或輸血后能恢復(fù)并能維持者；（2）無腹內(nèi)其他臟器損傷，無腹膜炎體征者；（3）腹腔內(nèi)出血不超過300mL，復(fù)查B超或CT未再明顯增加者；（4）動態(tài)復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白無明顯下降者。本組非手術(shù)治療3例，均符合上述條件，經(jīng)保守治療治愈出院。非手術(shù)治療期間應(yīng)絕對臥床，嚴密觀察，隨時做好中轉(zhuǎn)開腹的準備：（1）腹痛加重，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀者；（2）經(jīng)輸血、擴容等處理血流動力學不穩(wěn)定，或復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白持續(xù)明顯下降者；（3）復(fù)查B超或CT腹腔積血明顯增多者。

3.2.2 手術(shù)治療 外傷性肝破裂手術(shù)治療的目標是確切止血、徹底清創(chuàng)、結(jié)扎破裂肝管、消除膽汁溢漏、充分引流。以控制出血、預(yù)防并發(fā)癥為總的治療原則，遵循有效止血，防止再出血、切除失活組織、保護有活力的肝組織、預(yù)防和治療膽漏，建立通暢的引流，同時治療合并傷。開腹后要充分暴露，必要時切斷鐮狀韌帶、左三角韌帶及冠狀韌帶，托出肝臟顯露創(chuàng)面，明確破裂的部位、大小、深度及有無活動性出血。同時要注意在檢查過程中避免過分牽拉肝臟，以免加深肝臟裂口，造成更大的出血。（1）單純修補：對于I～Ⅱ級肝外傷患者采取單純縫合修補術(shù)，操作時縫針應(yīng)穿過創(chuàng)口底部，勿留死腔，以免繼發(fā)血腫及感染，該方法是處理肝外傷最常用的手術(shù)方式，本組28例單純縫合均無一出現(xiàn)再出血、膽漏及肝膿腫等并發(fā)癥。（2）Ⅲ～Ⅳ級的肝外傷損傷患者采用清創(chuàng)加大網(wǎng)膜或明膠海綿、止血紗布填塞及縫合修補術(shù)。術(shù)中注意清除失活肝組織，結(jié)扎創(chuàng)面上的膽管與血管，徹底止血后縫合靠攏，隨后采用大網(wǎng)膜或明膠海綿與止血紗布填塞，消滅死腔，減少術(shù)中撕裂肝臟及術(shù)后繼發(fā)血腫、膽漏、感染等并發(fā)癥，置雙腔引流管于肝創(chuàng)傷周圍引流。應(yīng)注意在清除失活肝組織時可采用指捏法分離捏斷肝橋，顯露并結(jié)扎離斷的血管及膽管。（3）對于肝組織大塊損傷或粉碎性破裂可行清創(chuàng)性肝切除，清創(chuàng)時阻斷第一肝門，盡量保留健康肝組織，應(yīng)避免規(guī)則性肝切除，對嚴重肝損傷行規(guī)則性肝切除，過多地切除正常肝組織不僅無必要且增加手術(shù)的危險性及病死率，應(yīng)盡量避免。本組2例因大塊肝組織部分離斷或損毀已喪失血供，行不規(guī)則肝切除，術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液及切口感染，經(jīng)對癥治療后治愈。（4）對于Ⅴ～Ⅵ級肝損傷患者，應(yīng)盡快以簡單而有效方法控制出血。對難以控制的肝外傷出血，應(yīng)用紗布填塞肝周不失為一種救命措施[5]。我們的體會是：（1）為防止拔除填塞物再出血，紗布可用金霉素眼膏涂抹潤滑，紗布和肝創(chuàng)面之間襯一層帶蒂大網(wǎng)膜，使紗布不宜接觸創(chuàng)面，這樣既可消除死腔，又可防止拔除紗條時再出血。（2）拔除紗條的時機應(yīng)根據(jù)腹腔雙套管引流情況，凝血功能恢復(fù)情況，結(jié)合腹部B超、CT酌情定奪。本組2例患者因肝臟損毀嚴重，術(shù)中生命體征不穩(wěn)，采用紗布填塞，1例因多臟器功能衰竭死亡，1例搶救成功。

3.2.3 并發(fā)癥治療 （1）術(shù)后出血，術(shù)后腹腔引流管引流出血性液體較常見，但如腹腔引流管引流出血性液體較多，超過200mL/h，血壓呈進行性下降，經(jīng)輸血抗休克血紅蛋白持續(xù)性下降時應(yīng)引起高度重視，多與術(shù)中肝破裂處血管未能有效結(jié)扎或創(chuàng)面滲血有關(guān)，應(yīng)再次探查止血。術(shù)后1周出血，多見于肝內(nèi)血腫破裂，拔除肝周填塞紗布有關(guān)，應(yīng)根據(jù)出血量決定是否行手術(shù)治療。（2）肝膿腫，治療主要靠術(shù)中清創(chuàng)徹底，引流充分和有效抗生素預(yù)防，可在B超引導下穿刺。（3）膽瘺，主要是術(shù)中肝創(chuàng)面膽管未結(jié)扎、損傷肝組織失活液化壞死所致，通過腹腔沖洗引流多能治愈。

總之，對于肝破裂的治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體傷情和全身情況，嚴格掌握指征，選擇相應(yīng)的治療方法，才能減少病死率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高肝破裂的治愈率。

[1]苗祥海.嚴重交通事故造成外傷性肝破裂治療總結(jié)[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（18）：70-71.

[2]黃安茜，牛琳，趙敏，等.超聲對創(chuàng)傷性肝破裂的診斷價值[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(4)：323-324.

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[4]李秀東，陳福真，李濱，等.遵循個體化原則治療各類肝外傷64例臨床體會[J].中國臨床醫(yī)學，2006，13(4)：593-595.

[5]周輝，牟洪超，郭鷺，等.損傷控制手術(shù)在治療嚴重肝外傷中的臨床意義[J].中國急救醫(yī)學，2010，30(2)：168-171.