鄭曉怡 王福娣

高位復(fù)雜性肛瘺是具有兩個(gè)以上外口，瘺管有分支，其主管通過外括約肌深部以上，有一個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口的肛瘺，治療不當(dāng)往往造成嚴(yán)重后遺癥[1]。高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療已成為眾多學(xué)者研究的重要課題[2]。2010年9月～2012年7月，本院對(duì)收治的30例高位復(fù)雜性肛瘺患者采用切開掛線術(shù)治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月～2012年7月我院收治的60例高位復(fù)雜性肛瘺患者，均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病癥療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》中高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其主要癥狀表現(xiàn)為肛周局部流膿、疼痛，伴有發(fā)熱、乏力等癥狀。采用單盲法將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組男27例，女3例；年齡18～45歲，平均（34.6～3.8）歲，病程1～12年，平均病程（5.3～1.2）年。試驗(yàn)組男26例，女4例；年齡19～43歲，平均（35.2～4.1）歲，病程1～13年，平均病程（5.1～1.7）年。兩組患者的性別、年齡及病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 試驗(yàn)組采用切開掛線術(shù)。術(shù)中根據(jù)主支管道走向設(shè)計(jì)刀口，首先將高位肛瘺的低位部分，即與外括約肌皮下部、淺部和內(nèi)括約肌平齊的低位瘺管切開，同時(shí)切開支管和空腔，清除腐爛組織，通過括約肌深部和恥骨直腸肌與內(nèi)口相通的瘺管即高位瘺管部分采取掛線，各主支管間或予曠置或予橡皮筋虛線引流，修剪創(chuàng)面使其引流通暢。

對(duì)照組采用低位切開高位曠置，保持創(chuàng)面引流通暢，余治療的同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)后8d的疼痛程度，術(shù)后肛門功能及形態(tài)，并根據(jù)觀察指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。隨訪3個(gè)月到半年。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：創(chuàng)傷面痊愈，腫痛消失，無臨床癥狀。顯效：創(chuàng)傷面痊愈，腫痛消失，僅肛周潮濕、瘙癢。有效：創(chuàng)傷未愈，流膿、腫痛、瘙癢等癥狀均得到改善。無效：癥狀及體征均無變化甚至惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效判定 試驗(yàn)組痊愈為28例，顯效2例，對(duì)照組痊愈26例，顯效4例。試驗(yàn)組痊愈率93.7%，對(duì)照組為80.0%，顯愈率均為100%。兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 治愈時(shí)間 試驗(yàn)組治愈時(shí)間為21～60d，平均（36±12）d；對(duì)照組治愈時(shí)間為28～80d，平均（49±18）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 肛門功能 試驗(yàn)組肛門括約肌功能評(píng)估正常者22例，輕度損傷者8例，無中度及重度損傷者。對(duì)照組中，肛門功能正常者8例，輕度損傷者18例，中度損傷者4例，無重度損傷者。兩組間經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肛瘺的治療西醫(yī)學(xué)主張以手術(shù)治療為主[4]。在治療過程中應(yīng)遵循以下治療原則：（l）應(yīng)把徹底切除感染的肛隱窩、肛門腺導(dǎo)管和肛門腺作為肛瘺根治的關(guān)鍵。（2）根據(jù)肛瘺主要是“肌間瘺性膿腫”的新理論，應(yīng)在肌間尋找瘺道并清除病灶。（3）應(yīng)盡力在第一次手術(shù)時(shí)明確瘺管走向及與肌肉組織關(guān)系，爭(zhēng)取一次性治愈。（4）應(yīng)把保護(hù)肛門括約肌及肛門功能作為總的原則[5]。

切開掛線術(shù)作為中醫(yī)治療肛瘺的傳統(tǒng)有效術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在臨床上，如何合理地應(yīng)用掛線技術(shù)，有幾個(gè)問題應(yīng)得到重視[6]。（1）掛線的選擇應(yīng)指征明確。由于現(xiàn)代各種外科微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，術(shù)中處理病變較徹底，對(duì)肌肉的保護(hù)亦十分明確，對(duì)內(nèi)口的尋找及處理亦更準(zhǔn)確，再加上對(duì)肛直腸環(huán)的功能及作用認(rèn)識(shí)的深入，在既往被認(rèn)為非掛線不可的病例，均可以行直接切開處理，只有對(duì)那些病變十分復(fù)雜、瘺道完全穿過肛直腸環(huán)或其大部的病例，才考慮掛線。（2）手術(shù)以保護(hù)患者肛門功能為第一位，因此掛線組織應(yīng)少，不宜大束掛線，這要求術(shù)中應(yīng)盡可能敞開病灶，只對(duì)肌肉組織部分行掛線處理，從而使掛線的目的更加明確，同時(shí)也可避免單純掛線時(shí)容易遺漏支管、殘腔等問題。（3）合理的選用切開掛線和曠置引流，對(duì)以防止肛門失禁為目的的掛線，應(yīng)術(shù)中即緊線，從而達(dá)到慢性切割的目的。而對(duì)合并有難以處理的殘腔及內(nèi)口較大時(shí)，應(yīng)選用曠置引流或掛線引流，術(shù)中不應(yīng)立即緊線，術(shù)后換藥、牽拉、沖洗、引流，從而刺激內(nèi)口周圍及殘腔祛腐生新，然后再緊線切開。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組痊愈率93.7%，治愈時(shí)間（36±12）d；對(duì)照組為80.0%，治愈時(shí)間（49±18）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且對(duì)兩組患者的肛門括約肌功能進(jìn)行評(píng)估，試驗(yàn)組11例者，4例輕度損傷，無中度及重度損傷者。對(duì)照組中，肛門功能4例正常，9例輕度損傷，2例中度損傷，無重度損傷者。兩組患者間的肛門括約肌功能評(píng)估具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示掛線法能有效地治療高位復(fù)雜性肛瘺，縮短痊愈時(shí)間，減少肛門功能的損傷。因此，掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺，具有療效好、痛苦小、對(duì)術(shù)后肛門功能保護(hù)好等優(yōu)點(diǎn)。

[1]李國(guó)棟，張?zhí)K閩.高位復(fù)雜性肛瘺掛線療法的最新進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（13）：18-19.

[2]吳許雄.高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，15（10）：74-75.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社,1994：1332.

[4]黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：740.

[5]Kruskal JB,Kane RA,Morrin MM.Peroxide-enhanced anal endosonography：technique,image interpretation,and clinical appl ications[J].Radiographics,2001,21 Spec：S173-189.

[6]任東林.高位復(fù)雜性肛瘺治療的幾個(gè)注意的問題[J].大腸肛門外科雜志，2002，8（3）：136-137.