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        腹腔內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征評(píng)估流程共識(shí)

        2012-03-30 05:57:41齊艷
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2012年21期
        關(guān)鍵詞:間室尿量胸腔

        齊艷

        腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)和腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是ICU患者病情加重和死亡的重要原因之一[1],文獻(xiàn)報(bào)道,83例住院超過24h的ICU患者,IAH的發(fā)生率達(dá)23%,IAH持續(xù)增高達(dá)54%,ACS發(fā)生率為12%[2]。雖然ACS的兇險(xiǎn)預(yù)后已被臨床普遍認(rèn)識(shí)和重視,但I(xiàn)AH和ACS在診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估流程等方面缺乏共識(shí)[3-4]。2007年國(guó)際腹腔間室綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)基于醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家觀點(diǎn),對(duì)IAH和ACS評(píng)估流程達(dá)成共識(shí)。

        1 危險(xiǎn)因素的篩查[5]

        IAH和ACS的危險(xiǎn)因素為:(1)腹壁順應(yīng)性降低:見于嚴(yán)重的呼吸衰竭,特別是伴有胸腔內(nèi)壓力升高;一期腹部筋膜閉合性手術(shù);大面積損傷/燒傷;俯臥位時(shí)床頭高度>30°;高體重指數(shù)(BMI)和中央型肥胖。(2)胃腸腔內(nèi)容物增加:見于胃輕癱;腸梗阻、腸麻痹;結(jié)腸假性梗阻。(3)腹腔內(nèi)容物增加:見于腹腔積血/積氣;腹水/肝功能不全。(4)毛細(xì)血管滲漏/輸液:見于酸中毒(pH<7.2);低血壓;低溫(<33℃);大量輸血(24h內(nèi)>10個(gè)單位);凝血功能障礙(血小板<55000/mm3或PT>15s或PTT>正常值2倍或INR>1.5);大量輸液(24h>5L);胰腺炎;少尿;敗血癥;大面積燒傷/創(chuàng)傷;剖腹術(shù)所致?lián)p傷。對(duì)存在以上危險(xiǎn)因素的患者,WSACS建議進(jìn)行腹腔內(nèi)壓力(Intra-abdominal pressure,IAP)檢測(cè)性篩查。

        2 監(jiān)測(cè)流程[5]

        存在危險(xiǎn)因素的危重患者在最初的12h內(nèi),每1~2h要監(jiān)測(cè)1次IAP,若IAP始終<12mmHg,在隨后的24h內(nèi)可減少IAP檢測(cè)次數(shù),改為每4~6h監(jiān)測(cè)1次;如果IAP仍始終<12mmHg,即可終止監(jiān)測(cè),否則需繼續(xù)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)中,如連續(xù)3次IAP≥12mmHg,或每1~6h測(cè)量1次腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure,APP),連續(xù)兩次<60mmHg即可診斷為IAH,其中APP=平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)-IAP。

        出現(xiàn)IAH后,即需啟動(dòng)降低IAP的治療方案,主要以內(nèi)科治療為主,根據(jù)病因從以下5個(gè)方面考慮:⑴抽空腸腔內(nèi)容物;⑵消除腹腔占位性病變;⑶改善腹壁順應(yīng)性;⑷優(yōu)化液體管理;⑸優(yōu)化全身系統(tǒng)或局部灌注。經(jīng)內(nèi)科治療IAH未改善,IAP持續(xù)>20mmHg(伴或不伴腹腔灌注壓APP<60mmHg),并伴有新的器官功能不全/衰竭,則IAH發(fā)展為ACS,此期應(yīng)判斷ACS的性質(zhì),即是原發(fā)性ACS,還是繼發(fā)性ACS或復(fù)發(fā)性ACS,針對(duì)病因處理;如IAP持續(xù)>25mmHg,伴有器官進(jìn)行性衰竭,可考慮腹腔開放減壓術(shù);反之繼續(xù)內(nèi)科治療以降低IAP,使IAP<12mmHg或APP≥60mmHg,對(duì)IAP/APP的監(jiān)測(cè)應(yīng)做到每4h檢測(cè)1次,直至IAH解決,才可減少IAP的檢測(cè)次數(shù)至終止檢測(cè)。

        3 評(píng)估要點(diǎn)[5]

        3.1 血流動(dòng)力學(xué) IAH使腔靜脈、門靜脈受壓,致回心血量及心輸出量減少,使心率代償性加快,血壓由開始保持穩(wěn)定發(fā)展為降低,心肌收縮力也隨IAP的增加,先代償性增強(qiáng)發(fā)展為減弱,出現(xiàn)繼發(fā)性心力衰竭。IAH還使胸腔內(nèi)壓力增加,使反映心臟充盈的非直接參數(shù)如中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)變得不準(zhǔn)確,會(huì)在血容量嚴(yán)重下降時(shí)表現(xiàn)為上升,造成評(píng)估前負(fù)荷時(shí)的困擾,易被誤診為心力衰竭。而血流動(dòng)力學(xué)的容量參數(shù)相比壓力參數(shù)則能更真實(shí)反映血管內(nèi)容量狀態(tài)以及液體復(fù)蘇的效應(yīng),容量參數(shù)右室舒張末容積指數(shù)(RVEDVI)和胸腔內(nèi)血液容積(ITBV)更具意義,可作為判斷復(fù)蘇的參考指標(biāo)。

        3.2 肺功能 呼吸功能障礙是ACS的首發(fā)表現(xiàn),早期表現(xiàn)為呼吸急促、PaO2下降,后期表現(xiàn)為PaCO2和PAP增高,此時(shí)應(yīng)與呼吸窘迫綜合征(ARDS)相鑒別。ARDS患者是以肺彌散障礙為特征的Ⅰ型呼吸衰竭,表現(xiàn)為PaO2和PaCO2均下降。觀察血?dú)夥治?、呼吸頻率、指端血氧飽和度是肺功能評(píng)估重點(diǎn),可及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒和呼吸衰竭。機(jī)械通氣患者潮氣量、氣道壓力峰值升高程度和PEEP水平非常重要,由于PEEP會(huì)加重內(nèi)環(huán)境紊亂,因此不宜過高,控制在8~10cmH2O較為適宜。

        3.3 腎功能 ACS致腎功能不全主要表現(xiàn)為尿量及腎小球?yàn)V過率等特異性腎功能指標(biāo)降低,血清肌酐、尿素氮升高。其特征性表現(xiàn)是呈進(jìn)行性氮質(zhì)血癥,即少尿→無尿→氮質(zhì)血癥進(jìn)行性加重。研究證實(shí),IAP達(dá)10mmHg時(shí),尿量開始減少;15mmHg時(shí)尿量平均可減少50%;20~25mmHg時(shí),顯著少尿;40mmHg時(shí)無尿,因此維持尿量不少于0.5~1ml·kg-1·h-1非常重要。評(píng)估時(shí)值得特別注意的是,腎功能不全是繼發(fā)于肺功能衰竭之后或與其同時(shí)發(fā)生,不伴有呼吸功能不全的腎功能衰竭一般不是IAH的并發(fā)癥。

        3.4 胃腸功能及腹部體征異常 胃黏膜pH值為反映ACS時(shí)胃腸缺血的靈敏指標(biāo),監(jiān)測(cè)胃黏膜pH值能夠早期預(yù)警機(jī)體系統(tǒng)的缺氧狀態(tài),可發(fā)現(xiàn)ACS的早期征象,能作為預(yù)測(cè)ACS發(fā)生的一個(gè)因子。一般IAP為10mmHg時(shí),胃黏膜pH值下降至7.0;IAP為20mmHg時(shí),胃黏膜pH值下降至6.8;IAP為30mmHg時(shí),胃黏膜pH值下降至6.5。

        患者可出現(xiàn)對(duì)稱性全腹膨脹,腹腔前后徑/左右徑>0.8;腹肌緊張;腸鳴音減弱或消失等體征;腹部手術(shù)患者易發(fā)生切口裂開、切口疝及壞死性筋膜炎。腹圍的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)非常必要。

        3.5 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 胸腔內(nèi)壓力增高,使頸部壓力升高,導(dǎo)致腦靜脈回流受阻,顱內(nèi)壓增高,腦灌注壓降低,加重了神經(jīng)損傷,神經(jīng)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)觀察的要點(diǎn)。

        [1]De Laet IE,Malbrain M.Current insights in intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome[J].Med Intensiva,2007,31(2):88-99.

        [2]Vidal MG,Ruiz Weisser J,Gonzalez F,et al.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients[J].Critical care medicine,2008,36(6):1823-1831.

        [3]張雪峰,陳鋒偉,周新民.腹腔間室綜合征20例臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(4):502-503

        [4]齊艷.腹腔間室綜合征的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(3):219-222.

        [5]WSACS.Consensus Definitions and Recommendations[EB/OL].http://www.wsacs.org/.2007.

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