楊玉琴

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

膀胱癌術(shù)后行膀胱內(nèi)灌注化療是泌尿外科常用治療方法，其可延緩腫瘤復(fù)發(fā)，有效地防止腫瘤浸潤，從而提高患者生活質(zhì)量和生存率〔1〕。灌注原理及操作技術(shù)雖然簡單，但也需要護(hù)士與患者進(jìn)行良好的心理溝通，做好化療健康宣教、并且熟練掌握科學(xué)的灌注方法和正確的操作技術(shù)?，F(xiàn)將我醫(yī)院泌尿外科2010年9月至2011年12月64例膀胱癌術(shù)后患者行膀胱化療灌注后經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2010年9月至2011年12月診治的膀胱癌患者64例，男43例，女21例，年齡38～72歲，平均58.5歲，均為原發(fā)性腫瘤，其中單發(fā)腫瘤45例，多發(fā)腫瘤19例，其中18例行膀胱部分切除術(shù)，46例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)，術(shù)后病理證實為膀胱移行細(xì)胞癌，術(shù)后均行膀胱灌注治療。

1.2方法患者取仰臥位，屈膝雙下肢自然分開，按導(dǎo)尿的程序進(jìn)行消毒，插尿管前囑患者排空膀胱；藥物配制：羥基青樹堿10 mg+生理鹽水40 mL或絲裂霉素20 mg+生理鹽水40 mL?？砂聪率鰞煞N灌注方法進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注：方法一（直接經(jīng)尿管注入法）：32例患者用50 mL注射器抽吸藥液，經(jīng)導(dǎo)尿管直接推注入膀胱內(nèi)，再注入5 mL左右生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管。方法二（鉗夾針頭灌注法）：32例患者用消毒血管鉗鉗夾導(dǎo)尿管末端，用注射器針頭斜面朝上，在鉗夾導(dǎo)尿管近端1.5 cm處斜行刺入，使空氣浮于藥面之上，然后緩慢將化療藥液通過導(dǎo)尿管推注入膀胱。

推藥結(jié)束后，輕輕拔出導(dǎo)尿管，囑患者按不同體位休息，每15 min輪換1次，使藥液充分達(dá)到膀胱各個部位，有尿意感后自行排尿排空膀胱。

2 結(jié)果

每次灌注前與患者進(jìn)行良好的溝通，減輕患者的緊張情緒。記錄灌注后患者的局部及全身反應(yīng)情況，術(shù)后每3個月進(jìn)行膀胱鏡檢復(fù)查1次。以后每6個月復(fù)查1次，觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)，本組64例患者均能耐受并完成1個以上療程的治療，其中4例患者出現(xiàn)膀胱刺激征，2例發(fā)熱，經(jīng)抗感染、止血、對癥等治療，并鼓勵患者多飲水，3～7 d后癥狀緩解。1例尿道狹窄患者經(jīng)醫(yī)生定期尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。所有患者無全身不良反應(yīng)發(fā)生，血、尿常規(guī)及肝腎功能均無異常改變。

3 討論

膀胱癌是泌尿外科最常見的腫瘤，須手術(shù)治療，膀胱癌的病理特點是具有多發(fā)性、易發(fā)性、復(fù)發(fā)性。臨床上已經(jīng)證實術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療藥物能降低術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者的生存率。但灌注療程較長及化療藥液的不良刺激會給患者帶來身心上的痛苦，許多患者不能堅持完成整個療程，更有患者拒絕行灌注治療，因此正確有效的方法才能保證患者順利完成整個療程，達(dá)到較好的治療效果。結(jié)合我院64例患者的膀胱灌注過程體會總結(jié)如下。

3.1灌注前后的健康指導(dǎo)膀胱癌患者因患的疾病是癌癥，往往心里緊張恐懼，灌注需反復(fù)插管、加之對疾病知識缺乏、藥物不良反應(yīng)的懼怕等〔2〕，醫(yī)從性較差。因此，灌注前需與患者進(jìn)行充分溝通，讓患者明白膀胱內(nèi)化療灌注預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的重要性，讓患者做好堅持長期灌藥及長期隨訪的思想準(zhǔn)備。并讓患者了解膀胱內(nèi)灌藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與應(yīng)對方法，建立門診病歷，詳細(xì)記錄患者每次灌藥的時間，灌藥量及灌藥后反應(yīng)。灌注后囑患者多飲水，選擇優(yōu)質(zhì)高蛋白及富含高維生素的清淡易消化飲食，忌煙、酒、咖啡及辛辣刺激性食物，目的是加速尿液生成，避免造成化學(xué)性膀胱炎〔3〕，日常生活中定期清洗會陰，保持會陰部清潔。

3.2灌注方法的改良和注意細(xì)節(jié)既往我們常采用留置紅尿管后直接經(jīng)尿管注入法?，F(xiàn)經(jīng)改良后用靜脈針頭配合紅尿管行膀胱灌注化療，可以減少操作中藥液外漏及感染的機(jī)率〔4〕。另外，灌注過程中還需注意以下細(xì)節(jié)：①保持室溫，尤其是冬天，室內(nèi)應(yīng)有空調(diào)調(diào)節(jié)氣溫，操作中以保證暴露操作部位為原則，以防患者著涼，減少患者緊張情緒；②灌注速度不易過快，緩慢推注藥液以2～3 min為宜，如灌注過程中灌注速度過快，或藥液在膀胱內(nèi)停留時間太長，往往會出現(xiàn)膀胱內(nèi)燒灼感〔5〕。灌注后讓患者不同體位休息，使藥物均勻作用于整個膀胱；③灌注后應(yīng)往尿管注入少量空氣，注入空氣不僅能避免藥物殘留在尿管中，還可以讓膀胱壁擴(kuò)張，使藥物與膀胱黏膜充分接觸〔6〕，以更好地發(fā)揮藥物療效；④灌注過程中可與患者交談，分散患者的注意力，灌注完后可用消毒棉簽消毒尿道口。

3.3不良反應(yīng)和并發(fā)癥觀察及護(hù)理灌注的不良反應(yīng)有局部和全身的，局部的不良反應(yīng)主要有尿道灼痛，藥液外滲所致的會陰部不適，膀胱刺激征等；全身反應(yīng)有惡心、嘔吐、發(fā)熱、脫發(fā)，骨髓抑制等，與藥物毒副作用有關(guān)〔7〕。

膀胱化療灌注中最常見并發(fā)癥是尿道狹窄，其原因可能有以下幾方面：①與尿管的導(dǎo)管生物相容性有一定關(guān)系；②反復(fù)的膀胱鏡檢查，增加了尿道醫(yī)源損傷，導(dǎo)致狹窄的機(jī)會；③患者抵抗力下降，灌注過程中無菌技術(shù)操作未嚴(yán)格執(zhí)行，引起尿路感染，感染后有疤痕形成，導(dǎo)致尿道狹窄；④藥液濃度較高，灌注操作不當(dāng)，藥物外溢到尿道，藥液直接刺激尿道黏膜，尿道黏膜發(fā)生上皮細(xì)胞變異以及黏膜下層纖維變性所致〔8〕。因此灌注中要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，選用細(xì)軟的導(dǎo)尿管，充分用石蠟油潤滑導(dǎo)尿管并且置入尿道，動作輕柔。應(yīng)把導(dǎo)尿管放到膀胱后再灌藥，防止導(dǎo)尿管不在膀胱內(nèi)就將藥物從尿管注入而刺激尿道黏膜引起尿道狹窄，尤其注意不能直接從尿道灌藥，這樣會使尿道損傷狹窄的發(fā)生加大。

膀胱刺激征者多為化學(xué)性膀胱炎引起，囑患者大量飲水，休息后可自行恢復(fù)。刺激癥狀明顯者可向膀胱內(nèi)注入2%的利多卡因保留5 min后連同尿液排出，癥狀會有所好轉(zhuǎn)，對于術(shù)后近期尿液稍渾濁的患者，也可以在灌注液中加入甲潑尼松龍，激素等起抗炎、抗過敏及細(xì)胞膜保護(hù)作用，可以減輕膀胱刺激癥狀。尿檢有白細(xì)胞者應(yīng)適當(dāng)使用抗生素3 d，癥狀不改善的可暫停灌注，待尿常規(guī)復(fù)查正常后再行灌注治療。

通過上述的觀察總結(jié)，我們認(rèn)為膀胱癌患者的化療灌注是一個長期持續(xù)的過程，正確的健康指導(dǎo)，科學(xué)的灌注方法和熟練的操作技術(shù)等護(hù)理措施能降低灌注的并發(fā)癥，減少患者的痛苦，保證膀胱灌注的療效起到了積極作用。

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