杜桂英，陶中原

（大理學院大理教學醫(yī)院，云南大理 671000）

我院2000年10月至2012年4月胃鏡檢查47499人次，檢出上消化道癌960例，其中食道癌198例，中晚期183例，而選擇食道帶膜支架置入91例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 91例患者，男性87例，女性4例，年齡30～86歲，平均57.5歲。部位：上段8例，中段49例，下段25例，賁門4例，食管氣管瘺5例。病理診斷：高分化鱗癌32例，中分化鱗癌28例，低分化鱗癌23例，低分化腺癌8例。

治療前狹窄程度按患者癥狀及內鏡下表現(xiàn)分為4級：①0級：食道直徑>1.0 cm，只能進半流質飲食；②I級：食管直徑0.6～1.0 cm，只能進半流質飲食；③Ⅱ級：食管直徑0.3～0.6 cm，只能進流質；④Ⅲ級：食管直徑<0.3 cm，只能勉強飲水或不能進任何食物。按上述情況本組0級16例，I級25例，Ⅱ級42例，Ⅲ級8例〔1〕。

1.2 方法

1.2.1 儀器 PENATX胃鏡EG-2940、EG-2731、EG-1540、超滑導絲、造影管、Savayy擴張?zhí)綏l、南京創(chuàng)微產(chǎn)帶膜支架或者是125I捆棒支架及心電監(jiān)護儀等。

1.2.2 手術方法 內鏡下確定狹窄部位，判斷狹窄程度及距離，選擇相應長度和開口的支架，準確置入。所有食管支架均在內鏡直視下放置。術前常規(guī)胃鏡檢查，測量狹窄口上緣距門齒距離，根據(jù)腫瘤長度來確定病變的中點到門齒的距離。根據(jù)病變中點對應支架中點的原則，測量支架中點到門齒的距離，支架上下緣長度各長于狹窄病變2.0 cm，對狹窄程度較嚴重者，先用Savayy擴張?zhí)綏l從細到粗逐級擴張狹窄到1.1 cm。如果鼻胃鏡不能通過者，則先從狹窄口用超滑導絲引導造影管，通過注水，在胃區(qū)聽到氣過水聲后，在置換擴張?zhí)綏l導絲，在X線下確定在胃內后，再逐級探條擴張，再次胃鏡下了解病變情況，確定病灶的距離，選擇適合的支架再置入，在內鏡直視下釋放支架并調整支架。所有病人均在心電監(jiān)護儀下進行。

2 結果

支架置入成功率100%，吞咽困難程度改善0級36例，優(yōu)良率39.6%，I級41例，有效率45.1%，Ⅱ級14例，有效率15.4%，總有效率100%，食管氣管瘺支架置入后，嗆咳消失。伴隨癥狀：胸痛、咽痛、上腹痛及發(fā)熱，經(jīng)過對癥處理或未經(jīng)處理，一周后緩解。支架留置情況：術后30 d發(fā)生因食物團阻塞4例，腫瘤再生長纖維組織增生阻塞8例。2月后復查，腫瘤再生長阻塞20例，選擇再次支架置入5例，微波熱凝固治療16例。生存期：門診隨訪37例，電話隨訪33例，失訪21例。隨訪觀察3～16個月，術后生存時間3～16個月，平均9.5個月。

3 討論

食道癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，早期食管癌常常不伴有自覺癥狀，超過50%的患者在發(fā)現(xiàn)罹患食管癌時已屬晚期，喪失手術治療的機會。5年生存率僅為10%左右，晚期食道癌生活質量差，引起患者營養(yǎng)不良，免疫功能底下，影響患者的生活質量及進一步治療，預后極差〔2〕，是臨床常見疾病。食管癌的死亡占據(jù)腫瘤死亡的第6位〔3〕，這是因為食管的粘膜下層富含淋巴管，肌層外缺乏漿膜，食管癌的早期即可出現(xiàn)淋巴轉移，而早期的食管癌癥狀隱匿，當癥狀明顯時已是中晚期，而中晚期的主要癥狀是進食困難、營養(yǎng)缺乏，影響患者的生存期。目前對失去手術機會的晚期食管癌無非采用普通金屬支架置入術、外放療術及附有碘-125粒子的自膨式金屬支架置入〔4〕，內鏡下自膨式覆膜支架置入術作為一種重要的姑息療法，因其操作簡單、微創(chuàng)安全、能迅速緩解癥狀而廣泛應用于臨床。對于不能手術根治的食管癌晚期患者，它能改善經(jīng)口進食，提高生活質量，延長生存期。本組198例患者中，中晚期183例，占92%，而選支架置入只有91例，占49.7%，多數(shù)因經(jīng)濟原因放棄姑息治療。

金屬帶膜支架可復性好，釋放容易，支撐力強，能迅速解除吞咽困難，而支架本身可壓迫腫瘤，防止出血，同時造成腫瘤局部供血不足，使得腫瘤生長速度減慢，阻止癌組織及肉芽組織從支架的網(wǎng)眼向腔內生長，從而避免短期內的再狹窄，同時對伴有食管氣管瘺的患者，由于支架帶膜而封閉了瘺道，產(chǎn)生了治療作用，使嗆咳、吞咽困難癥狀消失，肺及胸腔內的感染較易控制，從而延長了生存期。

食管內125I放療，是用療效明顯的低能放射粒子，對腫瘤產(chǎn)生持續(xù)、強大的殺滅作用〔5〕，可使腫瘤細胞失去增殖能力，它距離照射的腫瘤距離較近持續(xù)時間較長，對周圍組織損傷小，并發(fā)癥少，抑制或減弱了腫瘤組織的生長及轉移，使發(fā)生再狹窄的病例明顯減少，提高生存時間及生存質量。此帶125I粒子的支架明顯優(yōu)于普通支架的療效。本組I粒子支架治療12例，生存時間及生活質量都好于普通支架，生存時間最長達16個月。

本組91例食管支架置入的體會是：對于腫瘤的定位要準確，狹窄的程度掌握得當，如果狹窄不太嚴重，胃鏡通過自如，可暫緩置入支架，過早支架置入，易導致支架滑動甚至脫落。本組支架置入成功率達100%，未發(fā)生脫落，文獻報道支架移位發(fā)生為20%～30%。尤其值得一提的是，由于近幾年我們采用鼻胃鏡檢查（外徑49 mm），使得過去難于通過腫瘤狹窄處的得以順利通過，遇到更嚴重狹窄的我們應用十二指腸鏡下的造影手段，先插入超滑導絲引導造影管，確定在胃內后，再置換探條導絲，然后逐級探條擴張，使得支架置入變?yōu)榭赡堋?/p>

食道癌支架置入術后再狹窄是近幾年腫瘤研究的熱點、難點問題之一，需要更進一步探討〔6〕，這是臨床面臨的重要問題，是因腫瘤過度生長，以及支架邊緣反復摩擦刺激食管局部組織慢性炎癥所致，導致肉芽組織形成、纖維化而引起，所以常發(fā)生在支架兩端，我們常采取內鏡下微波治療或再次支架置入。本組中有4位患者，分別在半年后在原支架的上、下緣各再置入支架，而另一位則同時在上下緣置入2個支架。覆膜支架治療期間，不宜食用冰冷及高纖維食物，以免支架變形或移位〔7〕。

總之，食管內支架置入術創(chuàng)傷小，見效快，能有效的緩解患者的癥狀，減輕痛苦，提高生活質量，延長生存期，是晚期食管癌或伴有食管氣管瘺的有效姑息治療手段，值得推廣應用〔8-12〕。

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