熊 華，黃 琳

(1．四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，四川綿陽621000;2．西南財(cái)經(jīng)大學(xué)天府學(xué)院，四川 錦陽621000)

周圍神經(jīng)卡壓綜合征是周圍神經(jīng)在走行過程中受到增生、肥厚的筋膜、韌帶或粘連帶、瘢痕等病理組織壓迫，出現(xiàn)一組神經(jīng)功能異常改變的綜合征。以腕管綜合征、橈管綜合征、股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征及踝管綜合征多見。早期診斷和治療對本病有重大意義。筆者從骨筋膜室綜合征手術(shù)切開減壓中得到啟發(fā)，對各處神經(jīng)卡壓綜合征行針刀切開減壓，并配合藥物一次性治療，收到明顯療效。為減少術(shù)中出血和避免損傷神經(jīng)，筆者自行設(shè)計(jì)并制作斜形、深月牙形、鉤形及橢圓形4種刀刃，對造成卡壓的組織進(jìn)行可控性、約束性一次性切開，取得滿意療效。現(xiàn)將針刀制作、手術(shù)操作及體會分述如下。

1 針刀制作

以直徑2 mm、長18 cm的克氏針制作成刀面長10 mm、寬2.5 mm、厚1 mm刀刃，分別為斜形、深月牙形、鉤形、橢圓形4種，消毒備用。具體見圖1、2。

2 手術(shù)操作

定點(diǎn)劃線:在擬施手術(shù)部位準(zhǔn)確找出受卡壓的神經(jīng)體表投影，在距神經(jīng)干1 cm處平行劃線并在此線上選擇進(jìn)針點(diǎn)，做出標(biāo)志。常規(guī)消毒鋪巾，帶無菌手套，用0.125%低濃度利多卡因做皮膚皮下浸潤，以不阻滯被卡壓神經(jīng)為度，以免術(shù)中傷及而不知曉。以斜形針刀全層切開皮膚、皮下筋膜，出針后以鈍性橢圓形針刀沿神經(jīng)走行方向緩慢向前探查并分離組織，如出現(xiàn)異感則調(diào)整路線，避免傷及神經(jīng)，再次分離卡壓組織無誤，根據(jù)卡壓部位的長短，1 cm～3 cm的選用新月形針刀，以凹陷的刀刃卡住病變組織，緩緩向前推送，一次性全層切開后出針;長于4 cm者選用鉤形針刀，先將針刀從需切開的組織深部潛行至其遠(yuǎn)端，然后旋轉(zhuǎn)針體，將鉤尖向上，由下向上刺破該韌帶或筋膜，再沿體表劃線由遠(yuǎn)端向近端緩緩拉出，切開病變組織，出針。按壓針孔，以創(chuàng)可貼或無菌輔料覆蓋，術(shù)后可予VB1、VB12等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

圖1 各型針刀

圖2 各針刀刀面(從左到右分別為斜形、深月牙形、鉤形、橢圓形刃面的針刀)

3 典型病例

3．1 腕管綜合征

男，43歲，農(nóng)民，因“反復(fù)左手掌部疼痛、麻木3個(gè)月”于2009年4月就診，查體:左手大魚際肌輕度萎縮，橈側(cè)三個(gè)手指感覺減退，叩擊試驗(yàn)陽性，診斷腕管綜合癥。手術(shù)方法:從掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋處以斜形針刀全層切開皮膚、皮下筋膜，出針后用鈍性橢圓形針刀，在屈肌支持帶下逐步向遠(yuǎn)端推進(jìn)探查，避開正中神經(jīng)及其分支，不出現(xiàn)異感為度，用深月形針刀，卡住屈肌支持帶，緩緩向前推送，一次性全層切開后出針，進(jìn)針點(diǎn)予無菌敷料覆蓋。術(shù)后予預(yù)防感染及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并配合中藥桃紅四物湯活血化瘀幫助恢復(fù)。術(shù)后患者疼痛消失，半月后患者麻木感消失。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

3．2 橈管綜合征

女，41歲，因“反復(fù)右肘外側(cè)部疼痛、麻木伴腕部無力2月”于2009年5月就診。自述2月前一次長時(shí)間砍柴后首次出現(xiàn)癥狀，此后休息減輕，遇勞加重，疼痛有時(shí)向肩、腕部放射，曾多方治療無效。查體:右肘部橈側(cè)輕度腫脹，橈管壓迫試驗(yàn) (+)，中指伸指試驗(yàn)(+)。診斷為橈管綜合征。手術(shù)方法:定點(diǎn)劃線，沿橈側(cè)腕長伸肌與肱橈肌之間間隙向遠(yuǎn)端劃線3～5 cm，確認(rèn)橈骨小頭，以橈骨小頭外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以0.125%利多卡因阻滯進(jìn)針點(diǎn)及劃線處皮膚下腕長伸肌及旋后肌筋膜，以斜形針刀自橈骨小頭外側(cè)進(jìn)針，到達(dá)筋膜后，讓患者主動背伸腕關(guān)節(jié)并將前臂旋后，感覺到緊張的旋后肌后，改用橢圓形鈍性探針沿劃線方向自筋膜下向前推進(jìn)3～5 cm，分離橈側(cè)腕長伸肌與旋后肌的筋膜，無異感情況下，保留此探針，以月牙形針刀順著探針外側(cè)進(jìn)入，感知緊張的旋后肌Frohse弓，緩慢向前推進(jìn)切割2 cm左右，此時(shí)患者述先前的疼痛大部消除。出針后，F(xiàn)rohse弓處予0.5%利多卡因及醋酸曲安奈德20 mg混合液5 ml注射，無菌輔料覆蓋進(jìn)針點(diǎn)。術(shù)后予預(yù)防感染及營養(yǎng)神經(jīng)藥物口服治療。半個(gè)月后癥狀完全消失，隨訪兩年未復(fù)發(fā)。

3．3 股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征

患者，男，37歲，因“反復(fù)右大腿前外側(cè)疼痛、麻木5年”于2008年11月就診，自述疼痛呈燒灼樣或蟻行感，勞累或者遇寒時(shí)癥狀加重，休息后可緩解。查體:右髂前上棘內(nèi)下方壓痛，該處Tinels征陽性，大腿前外側(cè)感覺較對側(cè)減退，后伸髖關(guān)節(jié)時(shí)癥狀加重。診斷為股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征。針刀治療:定點(diǎn)劃線，患者仰臥位，以髂前上棘內(nèi)1 cm為進(jìn)針點(diǎn)，于此點(diǎn)向下至縫匠肌外側(cè)緣1 cm處劃線，長約5～7 cm，常規(guī)消毒鋪巾，0.125%利多卡因2～3 ml作皮下浸潤麻醉，先以斜刀形針穿透皮膚及腹外斜肌腱膜，然后以鈍性橢圓形針刀置于腱膜下，沿體表劃線方向緩緩?fù)ㄟ^腹股溝韌帶下方至大腿闊筋膜，此過程中患者如出現(xiàn)異感則外移進(jìn)針點(diǎn)及調(diào)整行走方向直至患者異感消除，此時(shí)緊靠此探針置入鉤形針刀至前探針針尖處，然后旋轉(zhuǎn)針體使鉤尖向上刺破闊筋膜，再緩緩向后拉出此針刀，使此路線上闊筋膜全層及部分腹股溝韌帶纖維被切開，全部退針后，于進(jìn)針點(diǎn)向切開方向注射0.5%利多卡因及醋酸曲安奈德20 mg混合液5 ml，無菌輔料覆蓋針口。術(shù)后予預(yù)防感染及營養(yǎng)神經(jīng)藥物口服治療。20天后癥狀緩解，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

4 體會

周圍神經(jīng)卡壓綜合征主要表現(xiàn)為病變部位疼痛、麻木及感覺障礙，疼痛可向肢體遠(yuǎn)端或近端放射。久治不愈的重癥患者可出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體功能障礙。其病理機(jī)制是受卡壓的神經(jīng)纖維早期發(fā)生電解質(zhì)濃度和分布異常，晚期表現(xiàn)為神經(jīng)纖維呈階段性脫髓鞘和軸索變性。其病因?yàn)樯窠?jīng)受周圍組織卡壓，如能徹底消除壓迫因素，即能解除疼痛、麻木等癥狀，達(dá)到治療目的。本法屬小針刀手術(shù)療法，術(shù)后配合營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，可進(jìn)一步改善麻木、肢體功能障礙等癥狀。使用本方法的前提是明確診斷，需排除腫瘤、骨折、骨刺、脫位等，若有患處皮膚感染、嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病和精神障礙不能配合者也不宜使用。此外還需術(shù)者熟練掌握局部解剖結(jié)構(gòu)，方能進(jìn)行安全有效的治療。筆者數(shù)年來經(jīng)過探索總結(jié)，治療各處神經(jīng)卡壓綜合征30余例，均取得良好療效，因其減壓徹底，療效確切，且創(chuàng)傷小、療程短、費(fèi)用低，患者易于接受，特別適用于病程長、經(jīng)多種治療未徹底治愈、反復(fù)發(fā)作的患者，值得進(jìn)一步探索。