王 建

(解放軍第148醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 淄博 255300)

頸頸動脈轉(zhuǎn)流加覆膜支架雜交術(shù)治療胸主動脈瘤1例

王 建

(解放軍第148醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 淄博 255300)

胸主動脈瘤;腔內(nèi)隔絕術(shù);頸頸動脈轉(zhuǎn)流術(shù)

1 臨床資料

患者男性，80歲，因突發(fā)聲音嘶啞半月，于2010年7月22日入解放軍第148醫(yī)院?；颊哂?010年7月7日突然出現(xiàn)聲音嘶啞，但語言流利，無口齒不清，聲音嘶啞癥狀逐漸加重，7月10日達最重，并持續(xù)不緩解，2010年7月19日來診查CTA發(fā)現(xiàn)主動脈瘤并附壁血栓形成，近端距離左側(cè)鎖骨下動脈0.5 cm，瘤體呈膨脹的梭形，雙側(cè)椎動脈均通暢，對等，無明顯優(yōu)勢供血動脈?；颊咂剿厣眢w健康，有頸椎及腰椎間盤突出病史20年，否認高血壓、糖尿病病史，無外傷史。入院查體：血壓130/80 mmHg，心率86次/min，余未見異常。入院診斷：(1)胸主動脈瘤;(2)頸/腰椎間盤突出癥。給予倍他樂克、代文，控制血壓、心率等治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2010年7月31日行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣縱切口，解剖雙側(cè)頸總動脈上段，阻斷鉗阻斷右側(cè)頸總動脈后，縱行切開血管1 cm，端側(cè)吻合人工血管(美國Bard公司，直徑8 mm，長40 cm)，阻斷人工血管，開放右側(cè)頸總動脈，經(jīng)環(huán)狀軟骨下作一皮下隧道，牽引人工血管至左側(cè)，同法阻斷左側(cè)頸總動脈，結(jié)扎左側(cè)頸總動脈近心端，吻合人工血管和左側(cè)頸總動脈遠心端，開放人工血管，建立頸頸動脈轉(zhuǎn)流。經(jīng)右側(cè)股動脈送入豬尾巴導(dǎo)管至升主動脈，造影示：左鎖骨下動脈開口以遠0.5 cm處見造影劑進瘤體。選擇合適覆膜支架(MicroPort HT4038－160－2000)，在超硬導(dǎo)絲指引下，經(jīng)推送器推送至主動脈瘤體近側(cè)端，覆膜支架近端錨定于左、右頸總動脈開口之間，經(jīng)反復(fù)核對后，釋放支架，行主動脈造影示位置良好，右側(cè)頸總動脈血流通暢，造影劑經(jīng)人工血管至左側(cè)頸總動脈，左側(cè)頸總動脈吻合口近心端及左鎖骨下動脈閉塞。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無手術(shù)并發(fā)癥，聲音嘶啞癥狀逐漸減輕，于2010年8月21日出院。出院后電話隨訪1年，患者病情穩(wěn)定，但聲音嘶啞癥狀未完全消失。

2 討論

胸主動脈瘤是一種嚴(yán)重的、致命的心血管疾病，其形成原因主要是由于動脈管壁薄弱，受血管內(nèi)壓力影響，使胸主動脈擴張，常呈進行性膨大，長期發(fā)展，最后終歸破裂。該病在臨床上比較少見，最常見的原因是動脈粥樣硬化，其他原因有主動脈中層退行性變、家族遺傳性疾病(例如馬凡氏綜合征)、創(chuàng)傷、梅毒、細菌感染、非細菌性主動脈炎、先天性異常等［1－2］。60%的胸主動脈瘤累及主動脈根部和/或升主動脈，40%累及降主動脈，10%累及主動脈弓，還有10%累及胸腹主動脈(某些胸主動脈瘤累及＞1個節(jié)段)。大多數(shù)主動脈瘤患者沒有癥狀，常在體檢或胸部 X線檢查、超聲心動圖、CT或MRI等檢查中被發(fā)現(xiàn)。胸主動脈瘤增大可能造成局部壓迫癥狀，例如壓迫氣管或主支氣管(導(dǎo)致咳嗽、呼吸困難、哮喘、反復(fù)肺部感染)，壓迫食管(導(dǎo)致吞咽困難)，壓迫喉返神經(jīng)(導(dǎo)致聲音嘶啞)［2］。胸主動脈瘤嚴(yán)重的后果是主動脈剝離、破裂，典型的癥狀為劇烈的胸、頸、背及/或腹部疼痛。未接受治療的胸主動脈瘤患者2年死亡率＞70%，主要死亡原因為動脈瘤破裂［3］。藥物治療減緩胸主動脈瘤的增長，預(yù)防夾層和破裂的作用非常有限。胸主動脈瘤通常需要外科治療，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。鑒于此，一種微創(chuàng)的、安全的手術(shù)方法，血管內(nèi)覆膜支架植入術(shù)誕生了。1992年Dake等［4］首次將覆膜支架應(yīng)用于胸主動脈瘤的腔內(nèi)治療，近年來覆膜支架腔內(nèi)治療胸主動脈瘤取得了相當(dāng)進展。Ellozy等［5］報道了1組84例降主動脈瘤患者接受了血管內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，支架機械性植入成功達到90%，成功封閉瘤體達到82%。圍術(shù)期并發(fā)癥有腦卒中、截癱、腎衰竭、腸梗死、下肢栓塞、動脈瘤破裂、植入后綜合癥等。隨著腔內(nèi)器械不斷革新，操作技術(shù)水平逐步提高，治療例數(shù)繼續(xù)增長，手術(shù)的安全性、有效性都得到顯著提高。

本例患者以聲音嘶啞為主訴就診，原因是主動脈瘤體增大壓迫喉返神經(jīng)，手術(shù)后瘤體逐漸縮小，對喉返神經(jīng)的壓迫減輕，喉返神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，聲音嘶啞癥狀有所減輕。本例患者行CTA檢查發(fā)現(xiàn)，胸主動脈瘤上緣至左鎖骨下動脈開口下緣距離僅0.5 cm，覆膜支架需要部分/完全封閉左側(cè)頸總動脈，以增加支架型血管近端錨定區(qū)長度，減少內(nèi)漏、移位等并發(fā)癥的發(fā)生。2005年Meltssano等［6］采用雜交術(shù)式治療主動脈弓動脈瘤，先行升主動脈－雙頸動脈旁路，然后以覆膜支架隔絕弓部，但仍無法避免開胸的巨大創(chuàng)傷。趙珺等［7］嘗試胸外人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合開窗型覆膜支架(頸頸動脈轉(zhuǎn)流加開窗覆膜支架雜交術(shù))治療主動脈弓動脈瘤取得成功。作者借鑒以上手術(shù)方式，在覆膜支架植入前，先行右側(cè)頸總動脈至左側(cè)頸總動脈的頸頸動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，以避免封閉左側(cè)頸總動脈后發(fā)生腦缺血現(xiàn)象，取得良好療效。

［1］Posniak HV，Olson MC，Demos TC，et al.CT of Thoracic Aortic Aneurysms［J］.Radiographics，1990，10(5)：839 －855.

［2］Isselbacher EM.Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms［J］.Circulation，2005，111(6)：816 －828.

［3］Crawford ES，DeNatale RW.Thoracoabdominal aortic aneurysm：observations regarding the natural course of disease［J］.JVasc Surg，1986，3：578 582.

［4］Dake MD，Miller DC，Semba CP，et al.Transluminal placement of endovascular stent－grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms［J］.N Engl J Med，1994，331(26)：1729 －1734.

［5］Ellozy SH，Carroccio A，Minor M J，et al.Challenges of endovascular tube graft repair of thoracic aortic aneurysm：midterm follow － up and lessons learned［J］.JVasc Surg，2003，38：676 683.

［6］ Meltssano G，Civilini E，Bertoglio L，et al.Endovascular treatment of aortic arch aneurysms［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2005，29(2)：131 －138.

［7］趙珺，辛軍.頸頸動脈轉(zhuǎn)流加開窗型覆膜支架雜交術(shù)治療主動脈弓部動脈瘤［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12(11)：947 －950.

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1671－7295(2012)03－0313－02

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2012－04－27

王 建(1980－)，男，山東淄博人，醫(yī)師，碩士。E－mail：sdzbwj8455@163.com