陳志剛，崔巖崢，楊麗娟，甄健存（北京積水潭醫(yī)院/北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100035）

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種因骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)被破壞、骨強度降低、骨脆性增加而易發(fā)生骨折的全身性骨病。輕度OP患者幾乎無癥狀，待病情發(fā)展到一定程度則發(fā)生持續(xù)性腰背疼痛、脊柱變形、駝背、身高下降甚至骨折。一旦發(fā)生骨折，尤其是脆性骨折，患者的生存質(zhì)量將大大降低。老年患者可由此引發(fā)一系列健康問題，增加病殘率和死亡率，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。隨著我國社會步入老齡化進程，OP的治療與預(yù)防將越來越受到醫(yī)療、健康福利機構(gòu)及政府以及廣大群眾的重視。我院是一所以骨科為重點學(xué)科的綜合性“三甲”醫(yī)院，不僅骨科分科細致、齊全，而且設(shè)有全國唯一的“骨質(zhì)疏松專病門診”，具有一支多學(xué)科專家組成的OP診療團隊，在抗OP藥治療方面具有較強的代表性[1]。2010年3月衛(wèi)生部發(fā)布的《處方點評制度管理辦法》，鼓勵采用信息技術(shù)手段實施處方分析，從處方數(shù)據(jù)中挖掘有價值的合理用藥信號。本文對我院門診抗OP藥處方進行統(tǒng)計與分析，以求從處方層面揭示醫(yī)師和患者用藥規(guī)律，為促進臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），處方采集起止日期為2009年1月1日－2010年12月31日，數(shù)據(jù)項目包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、金額、處方科室、處方號、患者ID等。

1.2 方法

1.2.1 藥物分類。依據(jù)《OP診療指南》將抗OP藥劃分為3大類:抗骨吸收藥，如雙膦酸鹽類、降鈣素類、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）、雌激素類；促進骨形成藥，如甲狀旁腺激素；其他藥，如維生素D、中成藥等，鈣劑列為骨健康基本補充劑[2]。

1.2.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。將處方號拆分為處方日期和順序號，對科室依照行政結(jié)構(gòu)進行標(biāo)化。

1.2.3 藥物經(jīng)濟學(xué)參數(shù)。用藥頻度（DDDs）采用限定日劑量法，依據(jù)藥品說明書確定成人的平均日劑量（DDD），DDDs＝某藥的年用量/該藥的DDD值。DDDs越大反映臨床對該藥的選擇傾向越大。日均費用（DDC）＝某藥的年銷售金額/DDDs。排序比值（RM）＝某藥年銷售金額序號/該藥的DDDs序號，RM越接近于1，表明藥品費用與用藥頻次同步性越好，RM越大則表明藥品價格相對低、應(yīng)用率高、日用藥金額低。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理。采用Access和Excel軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

2.1 處方基本情況和患者分布

處方基本情況和患者分布統(tǒng)計見表1。

由表1可見，抗OP藥總銷售金額2010年比2009年增長12.97%，用藥人數(shù)2010年比2009年增長26.12%。男女患者比例基本穩(wěn)定?；颊吣挲g分布提示，2010年用藥人群有偏向老年的趨勢。

2.2 OP處方的科室分布

我院接診骨科類疾病分為西醫(yī)和中醫(yī)2個部分，西醫(yī)分為矯形、創(chuàng)傷、脊柱、運動損傷等7個亞科室，骨質(zhì)疏松門診是相對獨立的接診單元；中醫(yī)分為中醫(yī)科（為綜合性中醫(yī)內(nèi)科）和中醫(yī)正骨科?？筄P藥處方科室分布統(tǒng)計見表2。由表2可見，抗OP藥處方出自中西醫(yī)骨科系統(tǒng)的接近60%，非骨科如西醫(yī)內(nèi)科以及綜合性科室處方也占不小比例，這與OP不僅是骨科疾病、且與綜合性疾病密切相關(guān)的情況一致。

表1 處方基本情況和患者分布統(tǒng)計Tab 1 Basic data and characteristics of patients

表2 抗OP藥處方科室分布統(tǒng)計（n，%）Tab 2 Distribution of departments in some anti-osteoporosis prescription（n，%）

2.3 各類藥應(yīng)用情況及經(jīng)濟學(xué)參數(shù)

各類抗OP藥應(yīng)用情況及經(jīng)濟學(xué)參數(shù)見表3、表4。

由表3可見，鈣劑的DDDs和RM最大，維生素D的DDDs僅次于降鈣素，但RM僅為0.67，顯示鈣劑的費用相對較低，配合應(yīng)用維生素D適用于OP的基礎(chǔ)治療。降鈣素的銷售金額占抗OP藥總銷售金額的39.96%，其DDDs列第2位，RM則僅為0.50。降鈣素對降低骨折風(fēng)險的作用不強，僅適于治療急性脊柱壓縮性骨折引起的疼痛。SERM和雌激素的費用和DDDs同步性較好，但SERM的DDDs高于雌激素類藥二十余倍，這與北美絕經(jīng)協(xié)會提出的“慎重應(yīng)用雌激素類藥”的觀點相吻合。

表3 各類藥經(jīng)濟學(xué)參數(shù)統(tǒng)計及排序Tab 3 Pharmacoeconomic parameters and sequence of anti-osteoporosis agent

降鈣素的RM值提示其費用和DDDs同步性較差。由表4可見，醫(yī)師對降鈣素鼻噴劑比注射劑的選擇有更大的傾向性，原因可能在于鼻噴劑更適于患者自行應(yīng)用。同為阿侖膦酸鈉的福善美的DDC比固邦高，但福善美每周1次的給藥方法比固邦每日1次的給藥方法更便于患者依從，可見對于OP患者而言，藥物劑型對用藥選擇有較大影響。

金爾力噴鼻劑的DDDs為密蓋息鼻噴劑的2.4倍，但密蓋息的DDC卻低于金爾力1.08元，提示國產(chǎn)品種可能還存有一定的降價空間。密蓋息注射液的DDC達61.24元/日，遠高于其他降鈣素品種和其他抗OP藥，其原因涉及專利保護、藥品定價等多種因素。

2.4 聯(lián)合或序貫用藥

處方數(shù)據(jù)分析顯示，單一藥物治療處方占總體的74.43%，2種和3種抗OP藥聯(lián)用或序貫應(yīng)用分別占所有處方的21.55%和2.01%。其中二聯(lián)用藥中雙膦酸鹽+維生素D占46.49%，降鈣素+維生素D占46.29%，雙膦酸鹽+降鈣素占7.23%。表明我院醫(yī)師傾向以降鈣素、雙膦酸鹽與維生素D聯(lián)合用藥，較少應(yīng)用雌激素或SERM聯(lián)合抗骨吸收藥。

3 討論

3.1 利用處方數(shù)據(jù)在分析藥品應(yīng)用規(guī)律方面的優(yōu)勢

國內(nèi)文獻報道，抗OP藥中消耗最多的為維生素D[3～5]。本文分析顯示，我院抗OP藥銷售金額最大為降鈣素類（2009年為40.8%，2010年為39.96%），其次為維生素D（2009年為20.0%，2010年為23.44%）。其原因可能有:維生素D的適應(yīng)證除了OP之外，還包括腎性骨病、甲狀旁腺機能減退、維生素D依賴性佝僂病等6～7種；本文納入分析的數(shù)據(jù)均限定于診斷項為抗OP的用藥處方，因此排除了一部分非抗OP的用藥處方的數(shù)據(jù)。我院2010年維生素D的年消耗數(shù)量約為54萬粒，抗OP藥處方中約有40萬粒，占該類藥品消耗的72.6%?？梢姡捎锰幏綌?shù)據(jù)分析來體現(xiàn)臨床用藥的規(guī)律性有一定優(yōu)勢。

3.2 患者的依從性

處方重現(xiàn)率，即特定患者在一定時期內(nèi)重復(fù)處方某一類藥的處方數(shù)占該類藥處方總數(shù)的比例。它可從群體角度反映患者對治療的依從性。國外報道，OP患者的依從性在25%～80%之間[6，7]。本文調(diào)查顯示，雙膦酸鹽的處方重現(xiàn)率為39.50%，降鈣素為39.74%，維生素D為40.22%。本研究中，屬于公費醫(yī)療和“醫(yī)?！被颊哒蓟颊呖倲?shù)約71.84%，提示加強對OP患者的管理無論在臨床干預(yù)效果還是在衛(wèi)生體制改革中均具有重要意義。

表4 部分抗OP藥的經(jīng)濟學(xué)參數(shù)Tab 4 Pharmacokinetic parameters of some anti-osteoporosis agents

3.3 雌激素與SERM的應(yīng)用

雌激素因在改善骨密度和降低骨折風(fēng)險方面有較確切的臨床證據(jù)，美國和加拿大的治療指南推薦用于OP預(yù)防性用藥。本文調(diào)查顯示，即使雌激素類和SERM的DDC與其他類藥差別不大，但醫(yī)師也并不常應(yīng)用這類藥。原因可能是:（1）國際上對雌激素治療的風(fēng)險評估尚處于不斷更新中，風(fēng)險與獲益缺少充足的個體化用藥依據(jù)[8]；（2）國外盡管已經(jīng)批準(zhǔn)將雷洛昔芬用于OP治療，但其他SERM（如巴多昔芬、拉索昔芬）和雌激素僅用于預(yù)防；（3）缺乏適于我國的用藥指南。SERM無雌激素樣不良反應(yīng)，國外學(xué)者對其在降低骨折風(fēng)險、減少心血管事件等方面的研究逐漸增多[9]，我國在此領(lǐng)域的臨床研究尚不充分，一定程度上影響了其臨床應(yīng)用。

3.4 聯(lián)合用藥

基于骨重建周期性理論，F(xiàn)rost最早提出了”ADFR“的序貫治療觀點，即在激活（Activate，A）、抑制（Depression，D）、停藥（Free，F(xiàn)）、重建（Repeat，R）4個階段分別給予抗骨吸收藥、促骨形成藥[10]。雖然這個理論比較經(jīng)典，但是目前的臨床研究結(jié)果卻不盡如人意。加拿大骨質(zhì)疏松防治指南認為雙膦酸鹽與雌激素聯(lián)合治療較單藥治療有效，美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松指南則不推薦抗OP藥聯(lián)用，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會的骨質(zhì)疏松診療指南則未涉及聯(lián)合或序貫治療[11]。本研究提示，在聯(lián)合用藥方面，尚待更加充分的臨床證據(jù)給予指導(dǎo)。

3.5 處方數(shù)據(jù)的局限性

處方數(shù)據(jù)的質(zhì)量受諸多因素的影響，如處方規(guī)范性、醫(yī)療保險和公費醫(yī)療管理體系的嚴密性以及HIS的技術(shù)水平等，這些因素都將影響處方分析的準(zhǔn)確性?？剖以O(shè)置及醫(yī)療管理也會影響處方分析，如我院婦產(chǎn)科醫(yī)師在骨質(zhì)疏松門診接診，因此現(xiàn)有數(shù)據(jù)未能顯示婦產(chǎn)科醫(yī)師的用藥規(guī)律。

綜上所述，我院抗OP藥處方用藥以補鈣和維生素D為基礎(chǔ)，應(yīng)用降鈣素是主要用于緩解OP疼痛癥狀，雙膦酸鹽和SERM為常規(guī)治療藥，2年內(nèi)用藥結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，總體上符合臨床治療指南。由于OP的防治以減少骨折風(fēng)險為首要目標(biāo)，故應(yīng)進一步加強患者用藥依從性研究并探索OP綜合防治的有效措施。

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