李錦文（新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院藥劑科，新疆博爾塔拉 833400）

冠心病患者往往伴發(fā)多種疾病，病程中多種藥物聯(lián)合使用現(xiàn)象較為普遍，易發(fā)生藥物相互作用；此外，進行藥物治療的同時既要考慮藥物引起的不良反應，又要兼顧近期和預后療效。此時臨床藥師可以發(fā)揮藥物知識比較全面的優(yōu)勢，對患者的治療用藥進行綜合分析判斷，對不合理用藥進行干預，優(yōu)化治療方案，提高藥物治療的安全性、有效性。本文結合1例冠心病并多種疾病患者的用藥方案進行干預并優(yōu)化，探討臨床藥師參與臨床藥物治療的作用。

1 病例摘要

患者，男性，73歲，因活動時氣喘半年，加重2周入院?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)活動時氣喘，在地方醫(yī)院行冠狀動脈造影術（CAG）術示:冠狀動脈多支多處狹窄。診斷為冠心病，并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。2個月前又因胸悶、頭暈，伴惡心嘔吐行永久性起搏器植入術，近2周來患者自覺癥狀加重，步行不到100米即出現(xiàn)胸悶氣喘，無胸痛，休息后緩解，并出現(xiàn)晨起面部水腫、夜間小便次數(shù)增多。有高血壓病史2年、2型糖尿病史3年。

入院查體:體重指數(shù)（BMI）27.0，呼吸頻率（R）20次/min，脈搏（P）80 次/min，血壓（BP）150/110 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），神志清醒，頸靜脈怒張，右肺底少許濕音，心律不齊，心率（HR）78 bpm，主動脈瓣區(qū)輕度舒張期雜音（DM），心尖部2/6 DM，腹軟無疼痛，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查:心電圖示房顫律，V4～V6 ST段下移0.05 MV，T波倒置；頸部超聲示頸總動脈下段后壁條索狀混合斑塊形成；心臟彩超示左、右房增大，二、三尖瓣大量返流，中度肺動脈高壓，左室壁運動不協(xié)調(diào)，活動僵硬，少量心包積液。實驗室檢查:總膽固醇（LDC-C）5.92 mmol·L－1，低密度脂蛋白（LDL）4.77 mmol·L－1，甘油三酯 1.8 mmol·L－1，其余指標均大致在正常范圍。

入院診斷“冠心病、PCI術后、起搏器植入術后、心功能Killip3級、高血壓病、心房顫動、2型糖尿病”。首日用藥醫(yī)囑單見表1。

表1 首日用藥醫(yī)囑單Tab 1 First-day medication order

2 病情評估

該患者為老年人，既往有高血壓病史、2型糖尿病史、起搏器植入史、PCI術后，心電圖示房顫律，V4～V6 ST下移0.05 MV，T波倒置；頸總動脈下段后壁條索狀混合斑塊形成；左、右房增大，二、三尖瓣大量返流；肺動脈擴張，中度肺動脈高壓。BP 150/110 mmHg，頸靜脈怒張，右肺底少許濕音，心律不齊，主動脈瓣區(qū)輕度DM，心尖部2/6段DM，雙下肢輕度可凹性水腫?；颊咄瑫r并存多種心血管病的危險因素，屬于心血管病的高危個體。提示目前患者心臟擴大，心功能不全，心功能Killip3級?；颊叨獍攴戳鞒潭鹊母淖兓蚨虝旱男穆墒С３霈F(xiàn)，會加重呼吸困難；液體負荷過多，肺水腫和呼吸無力會導致肺毛細血管壓增高。患者有外周血管疾病、心力衰竭預后不良，易增加心血管事件的發(fā)生率。心電圖示有心房顫動，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。病情危急，若不能盡快緩解心功能不全的癥狀，極可能發(fā)展為嚴重心力衰竭或發(fā)生惡性心律失常而導致死亡。

3 治療方案優(yōu)化與藥師干預

入院后，臨床醫(yī)師給出的治療原則是:強心、利尿、降壓、降糖、抗血小板、營養(yǎng)心肌、改善心功能及對癥治療。臨床藥師通過查看患者體征、輔助檢查結果及臨床診斷，查閱心血管病相關治療指南，分析用藥方案，發(fā)現(xiàn)多個用藥問題不妥。并針對該患者的藥物治療方案提出用藥調(diào)整建議，對可能發(fā)生的不良反應提出相應的預防和處理措施，優(yōu)化了治療方案。

3.1 藥物治療方案的補充優(yōu)化

臨床藥師參考2008年中華醫(yī)學會心血管病學分會《冠心病診斷與治療指南》及2008年歐洲心臟病學會（ESC）《急慢性心力衰竭診斷治療指南》，同時結合該患者目前病情，認為治療方案中應加用β受體阻滯藥。研究[1]表明，β受體阻滯藥可改善患者的心室功能、主觀感覺，減少因心力衰竭惡化導致的住院和提高生存率?；颊逷CI術后，有糖尿病、高血壓病史、年齡≥65歲等高危因素，入院前停用正性肌力藥物已大于4 d，目前病情穩(wěn)定且已安裝起搏器，入院心率80次/min，BP 150/110 mmHg，暫無禁忌證。建議在密切監(jiān)護下，從小劑量開始使用β受體阻滯藥，視患者情況，以后每增量1次或每2～4周劑量加倍，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，并長期堅持治療?？蛇x用美托洛爾，初始劑量6.25 mg，每日2次。

在本方案中，臨床藥師建議使用他汀類調(diào)脂藥。2007年《中國成人血脂異常防治指南》在綜合評估患者心血管危險的基礎上，將患者分為低危、中危、高危和極高危4個等級，根據(jù)危險分層確定治療目標。該患者有2型糖尿病（冠心病等危癥）、PCI術后、頸部超聲有混合斑塊形成，生化檢查:LDC-C 5.92 mmol·L－1、LDL 4.77 mmol·L－1、甘油三酯 1.8 mmol·L－1，屬冠心病的極高危患者，治療目標值確定為2.6 mmol·L－1。目前臨床常用的他汀類藥有:洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀。在同等劑量下，其降低LDL-C作用的強弱依次為:瑞舒伐他汀＞阿托伐他?。拘练ニ。酒辗ニ　致宸ニ。痉ニ2]。在體內(nèi)代謝方面，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐汀均通過細胞色素P4503A4途徑代謝，氟伐他汀則通過細胞色素P4502C9途徑代謝，只有普伐他汀明顯不通過細胞色素P450途徑代謝。普伐他汀具有與其他（氟伐他汀除外）他汀類藥不同的顯著的親水特性，這種親水特性的臨床意義尚不清楚。盡管他汀類藥降LDL-C的作用主要是通過LDL受體實現(xiàn)的，但阿托伐汀與辛伐他汀在純合子家族性高膽固醇血癥中主要是通過降低肝臟中脂蛋白的合成和分泌來實現(xiàn)其降LDL-C水平的目標，因為這類純合子型家族性高膽固醇血癥患者肝臟缺乏LDL受體。綜合考慮患者基礎LDL-C水平、肝腎功能、年齡因素、治療方案中藥物相互作用因素及我院現(xiàn)有他汀類藥品種，建議服用辛伐他汀20 mg，每晚1次。

患者心功能Killip3級，雙下肢可凹性水腫。螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗藥主要是它可競爭性地抑制醛固酮與其相應受體（MR）的結合，從而減少醛固酮所引起的鈉水潴留、心肌纖維化、離子紊亂、心律失常、血管損害、內(nèi)皮功能失調(diào)等有害作用。從受體水平拮抗醛固酮的螺內(nèi)酯，在理論上可徹底解決“醛固酮逃逸”問題，但其實際效果一樣需要循證醫(yī)學的驗證。螺內(nèi)酯利尿作用較弱，不能徹底改善患者目前鈉水潴留癥狀，建議加用袢利尿藥改善患者目前心力衰竭加重的癥狀。恰當使用利尿藥是成功治療心力衰竭的關鍵，劑量過小，導致體液潴留，降低機體對ACEI的反應，增加使用β受體阻滯藥的危險性；相反，使用過量，會導致血容量不足，增加使用ACEI及血管擴張劑發(fā)生低血壓和造成腎功能不全的危險。劑量應從小開始，逐漸增加，以每日減輕體重0.5～1.0 kg為宜，一旦病情控制，即以最小有效劑量長期維持。綜合考慮患者經(jīng)濟因素，臨床藥師推薦使用呋塞米20 mg，每日靜脈推注1次，監(jiān)測體重，根據(jù)體重變化調(diào)整利尿藥用量，同時監(jiān)測電解質(zhì)變化。

臨床藥師在分析患者首日藥物治療方案中發(fā)現(xiàn)治療方案中的不足之處，與臨床醫(yī)師共同協(xié)商、溝通后，最終優(yōu)化后的治療方案被采納。臨床藥師嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，得到了醫(yī)護人員的認可，為患者提供了最經(jīng)濟、最有效的用藥方案。

3.2 全程藥物治療中臨床藥師的干預及建議

第1天:患者氣喘減輕，前一日腹瀉2次，為稀水便，無膿血，無腹痛，查體:心臟雜音無變化，腹軟，無壓痛，雙下肢水腫減輕，血糖8.0 mmol·L－1，白蛋白31.4 g·L－1，血鉀3.02 mmol·L－1。其白蛋白低考慮同進食差及胃腸道淤血有關。藥師干預:患者血鉀稍低，可能與腹瀉稀水便或呋塞米利尿作用有關，暫時停用呋塞米，適當補鉀、止瀉。建議使用氯化鉀緩釋片，1.0 g，每日2次，次日復查電解質(zhì)?？紤]到患者為稀水便，無膿血，暫不用腸道殺菌劑，可用復方地芬諾酯2片，每日3次，至腹瀉控制時，即可減少劑量停藥。

第3天:患者訴靜息時無氣喘，活動后有氣短，夜間平躺時胸悶，BP 150/90 mmHg，頸靜脈怒張，肺部濕音，心音鈍，心率80次/min，心律不齊，腹軟，肝臟劍下8 cm，壓痛，下肢水腫，心臟彩超示:右房增大，三尖瓣大量返流，股動脈擴張，左室室壁運動不協(xié)調(diào)，運動僵硬，少量心包積液。藥師干預:目前患者缺血性心肌病，心功能Ⅲ級明確，患者疾病多、病情重、預后較差。當日輸液后，在補鉀的基礎上，再給予速尿20 mg靜脈注射，降低心臟前負荷，次日復查電解質(zhì)。

第4天:患者無明顯不適，精神欠佳，不發(fā)熱。BP 150/75 mmHg，神志清醒，兩肺無明顯濕音，心率78次/min，雙下肢不腫。血鉀3.49 mmol·L－1，血糖6.8 mmol·L－1，其余指標均正常。目前患者治療基本明確，經(jīng)積極藥物治療有效，繼續(xù)觀察病情變化。

第6天:患者未訴不適，查體:心率70次/min，BP 175/120 mmHg，雙肺呼吸音清，心律不齊，雙下肢無水腫，患者病情穩(wěn)定，但需嚴密觀察病情變化。藥師干預:患者目前病情穩(wěn)定，雙下肢水腫消退，血鉀趨于正常，建議停止靜脈推注呋塞米，改為口服，建議呋塞米20 mg，每日上午10點服用，利尿作用最強，且不良反應輕。患者血壓一直較高，建議加用鈣離子拮抗藥，加強血壓控制，因為患者有心力衰竭癥狀，因此推薦在心力衰竭治療中有循證醫(yī)學證據(jù)支持的氨氯地平或非洛地平5 mg，每日1次?；颊哂行姆款潉樱瑧玫头肿痈嗡匾?周，建議停用，改用口服華法林抗凝治療，定期復查國際標準化比率（INR），INR值最好控制在2.0～3.0范圍內(nèi)。

第9天:患者未訴不適，查體:BP 140/90 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心率72次/min，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢不腫，患者病情較穩(wěn)定，其余治療同前，密切觀察病情。因患者心率波動大，行Holter檢查。藥師干預:患者應用呋塞米已多日，應復查電解質(zhì)和血糖。

第11天:患者未訴不適，BP 130/70 mmHg，雙肺呼吸音清，心率75次/min，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢不腫，動態(tài)心電圖偶發(fā)室早，起搏心率，房顫，患者病情穩(wěn)定?？崭寡?.8 mmol·L－1，餐后血糖9.3 mmol·L－1，偏高，密切觀察病情。藥師干預:患者空腹及餐后血糖一直波動較大，建議加用格列美脲1 mg控制血糖，每日早餐前服用。

第13天:患者未訴不適，查體:BP 130/75 mmHg，心率70次/min，無異常陽性體征，患者病情穩(wěn)定，允許出院。

4 結語

從本例患者的用藥方案優(yōu)化及治療干預可看出臨床藥師的藥學思維方式。首先，臨床藥師對患者成功的評估與監(jiān)測需要收集和整理所有可獲得的患者信息，包括全面了解患者的基本情況，如有關診斷的資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查、實驗室及其他檢查結果等；其次，結合有關疾病的藥物治療指南、藥物的藥理、藥效、藥動學等對患者的治療方案進行優(yōu)化干預；最后，關注患者用藥后的情況是否在向預期的方向發(fā)展，包括不良反應的預防與監(jiān)測等。

本病例為合并多種疾病的患者，臨床藥師和醫(yī)師必須同時考慮每種疾病的治療目標及綜合治療目標。最理想的情況是采用一個簡單的方案同時達到多個治療目標，但必須確定治療某一個問題的方案不會使另一個問題惡化或產(chǎn)生新問題。藥物治療過程中，藥師多次發(fā)現(xiàn)用藥問題并及時干預，提出了建議、解決方案，并對可能發(fā)生的不良反應提出了相應的預防和處理措施。在有效幫助臨床醫(yī)師規(guī)范化用藥的同時，也提高了臨床藥師的藥學思維能力，也更加體現(xiàn)出臨床藥師開展臨床藥學工作在藥物治療中的重要作用。

[1]劉坤申.心血管疾病合理用藥手冊[M].第1版.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2007:35-36.

[2]吳立群，秦永文，廖德寧，等.現(xiàn)代心血管疾病治療學[M].第1版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2008:166.