康洽福，周靈，商姍（.福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心鐵路分中心，福州35003；.中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司，福州 35000）

胸腺五肽（TP-5）是胸腺激素的有效成分，具有誘導(dǎo)和促進(jìn)T淋巴細(xì)胞及其亞群分化、成熟和活化的功能，可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞比例，使CD4/CD8比值趨于正常，調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能，臨床常用于惡性腫瘤放化療、慢性乙型肝炎患者等致免疫功能低下或其他細(xì)胞免疫功能低下的疾病?，F(xiàn)筆者對(duì)福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心鐵路分中心（簡(jiǎn)稱“我中心”）24家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院2010年1－6月TP-5注射劑的應(yīng)用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，以了解其應(yīng)用趨勢(shì)，為促進(jìn)臨床合理應(yīng)用及制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我中心信息系統(tǒng)，選取2010年1－6月24家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院參保人員以無(wú)縫接口刷卡產(chǎn)生的、應(yīng)用了TP-5注射劑的339份住院患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 方法

在Oracle9i數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中應(yīng)用PL/SQL DeveloPer（version 7.01.1066）工具提取相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)參保人員不同醫(yī)療待遇、出院診斷分組，分別統(tǒng)計(jì)人次、費(fèi)用、現(xiàn)金支付比例等不同指標(biāo)，并分析聯(lián)用情況、頻次排序等。統(tǒng)計(jì)方法為Excel數(shù)據(jù)分析工具t檢驗(yàn)、回歸分析。

2 結(jié)果與分析

我中心根據(jù)參保人員身份、年齡等將其分成多個(gè)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇組。在職和退休人員，均參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，起付標(biāo)準(zhǔn)及以上部分個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不同；建國(guó)前老工人（簡(jiǎn)稱“建老”），參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其符合“醫(yī)保”目錄的個(gè)人現(xiàn)金支付部分由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；離休人員，報(bào)銷(xiāo)目錄較“醫(yī)?！蹦夸浉鼘?，目錄內(nèi)個(gè)人現(xiàn)金支付部分由離休基金支付；家屬與其他待遇人員，有直接供養(yǎng)關(guān)系，符合“醫(yī)?！蹦夸涃M(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。各待遇組應(yīng)用TP-5注射劑的基本情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1；對(duì)上傳了病案首頁(yè)的215份住院患者應(yīng)用情況數(shù)據(jù)按出院診斷分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表2（出院診斷根據(jù)國(guó)際疾病分類第十次修訂版（簡(jiǎn)稱“ICD-10”）一級(jí)分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；C00-D48腫瘤二級(jí)分類為惡性腫瘤、其他腫瘤，因二者治療方案差別較大，故將C00-D48腫瘤按二級(jí)分類分為C00-C75惡性腫瘤、D00-D48其他腫瘤2大類，若出院診斷之一包含ICD-10二級(jí)分類“惡性腫瘤”的，按“惡性腫瘤”計(jì)）；按使用人次統(tǒng)計(jì)TP-5注射劑聯(lián)用免疫增強(qiáng)劑情況結(jié)果見(jiàn)3（為了便于比較，表3中列出了209年`1～6月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）。

表1 各待遇組TP-5注射劑應(yīng)用基本情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 General information of the use of TP-5 injection in various medicare treatments groups

表2 按出院診斷分組并按人次排序統(tǒng)計(jì)Tab 2 Grouping inpatients according to discharge diagnosis and sequencing statistics according to person-time

表3 聯(lián)用免疫增強(qiáng)劑情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Combined use of immunopotentiator

由表1可見(jiàn)，各待遇組間現(xiàn)金支付比例比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；現(xiàn)金支付比例與平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、住院人次占比呈線性相關(guān)（P＜0.05）；平均年齡與住院費(fèi)用占比呈極顯著性線性關(guān)系（P＜0.001）；退休組與家屬組年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其單藥費(fèi)用、住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間顯著高于家屬組。按339份樣本資料統(tǒng)計(jì)，單藥費(fèi)用與住院時(shí)間、現(xiàn)金支付比例、患者年齡呈極顯著線性關(guān)系（P＜0.001）。

由表2可見(jiàn)，應(yīng)用TP-5注射劑的疾病有13大類，占全部30大類疾病的43.33%；除惡性腫瘤、具有與家庭和個(gè)人史以及影響健康狀態(tài)的某些情況有關(guān)的潛在健康危害者（其中，惡性腫瘤維持性放化療占65.00%、惡性腫瘤個(gè)人史占35.00%）、某些傳染病和寄生蟲(chóng)?。ň鶠槁曰顒?dòng)性乙型肝炎）三者外，其余29.77%的病例出院診斷不符合說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證規(guī)定；以惡性腫瘤為對(duì)照組，對(duì)≥10人次疾病組用藥劑量（換算為mg）、單藥費(fèi)用、住院時(shí)間、住院費(fèi)用進(jìn)行比較，對(duì)照組用藥劑量及單藥費(fèi)用顯著高于其他組，住院時(shí)間、住院費(fèi)用則低于呼吸系統(tǒng)疾病組；按215份樣本資料統(tǒng)計(jì)，用藥劑量、單藥費(fèi)用、住院費(fèi)用與住院時(shí)間均呈極顯著線性正相關(guān)（P＜0.001）。

本研究所調(diào)查的病例中，與TP-5注射劑聯(lián)用的免疫增強(qiáng)劑有35種（以標(biāo)準(zhǔn)名稱+劑型計(jì)，含中成藥類抗腫瘤輔助用藥），單次住院聯(lián)用1種以上的有178人次（52.51%），最多聯(lián)用達(dá)6種，為一住院17 d的皮膚惡性腫瘤患者，應(yīng)用品種分別為重組人干擾素α1b注射用無(wú)菌粉末、重組人白細(xì)胞介素-Ⅱ注射用無(wú)菌粉末、核糖核酸Ⅱ注射用無(wú)菌粉末、參芪扶正注射液、胸腺肽腸溶片、脾氨肽口服散劑。

由表3可見(jiàn)，脾氨肽口服散劑、核糖核酸Ⅱ注射用無(wú)菌粉末是TP-5注射劑的主要聯(lián)用品種，按人次排序列前10位與2009年1－6月同比品種變化較大，其中匹多莫德顆粒由2009年1－6月未聯(lián)用上升到第10位，增長(zhǎng)最快；香菇多糖注射劑、參芪扶正注射液分別上升13、12位，列第2、3位；前10位中次均費(fèi)用同比增長(zhǎng)的有7種。

3 討論

3.1 TP-5注射劑臨床應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象

經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明，TP-5注射劑臨床應(yīng)用受臨床診斷、住院時(shí)間、現(xiàn)金支付比例、患者年齡等因素影響。現(xiàn)金支付比例越高，TP-5注射劑使用率越低。退休組單藥費(fèi)用、住院費(fèi)用顯著高于同年齡但現(xiàn)金支付比例高的家屬組，提示現(xiàn)金支付比例等非臨床因素會(huì)影響TP-5注射劑的臨床應(yīng)用，說(shuō)明臨床應(yīng)用不科學(xué)，現(xiàn)金支付比例過(guò)低的人群可能存在過(guò)度醫(yī)療行為[1]。根據(jù)出院診斷統(tǒng)計(jì)顯示，TP-5注射劑主要用于惡性腫瘤放化療及其支持治療，但仍有29.77%的病例無(wú)用藥指征，如膝關(guān)節(jié)病（原發(fā)性雙側(cè)）、尿潴留、膽石癥、狗咬傷等，提示不合理用藥比例較高。

3.2 免疫增強(qiáng)劑聯(lián)合應(yīng)用可能存在過(guò)度醫(yī)療行為

由于缺乏嚴(yán)格的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，而且患者對(duì)健康渴求及對(duì)免疫增強(qiáng)劑的盲目相信，免疫增強(qiáng)劑臨床應(yīng)用很易陷入濫用誤區(qū)。統(tǒng)計(jì)顯示，臨床免疫增強(qiáng)劑聯(lián)用較普遍，聯(lián)用品種同比變化很大，提示聯(lián)合用藥可能缺乏應(yīng)用證據(jù)，可能存在重復(fù)用藥或過(guò)度醫(yī)療行為。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因，是藥品說(shuō)明書(shū)不嚴(yán)謹(jǐn)，與TP-5注射劑聯(lián)用的前10位免疫增強(qiáng)劑藥品說(shuō)明書(shū)詳細(xì)說(shuō)明免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)制的僅5種，如揚(yáng)州某制藥公司生產(chǎn)的薄芝糖肽注射劑說(shuō)明書(shū)中甚至出現(xiàn)“免疫持久，終生抑制各種婦科良性腫瘤……”等不科學(xué)的表示功效的保證。其次是免疫功能低下尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床是否需應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑也沒(méi)有簡(jiǎn)便易行的客觀指標(biāo)可參照，雖然細(xì)胞免疫功能（CD3、CD4、CD8和CD56）和體液免疫功能（C3、C4、IgA、IgM和IgG）可以用免疫細(xì)胞化學(xué)法和生化法檢測(cè)，但不是所有醫(yī)院均具備檢測(cè)技術(shù)和設(shè)備，而且正常人標(biāo)準(zhǔn)值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如，常用的CD4/CD8比值指標(biāo)，王朝陽(yáng)等[2]報(bào)道的健康人及治療前為1.60±0.16，而孫學(xué)民[3]報(bào)道的治療前為1.05±0.17；孫學(xué)民同時(shí)研究的治療組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)治療前、后有顯著性差異，這種簡(jiǎn)便、易行的方法能否作為參考依據(jù)有待進(jìn)一步研究。第三，免疫增強(qiáng)劑通過(guò)激活單核巨噬細(xì)胞和天然殺傷細(xì)胞，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖分化，改變T細(xì)胞亞群的比例，促進(jìn)淋巴細(xì)胞如白細(xì)胞介素2的產(chǎn)生，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的增殖分化和免疫球蛋白的產(chǎn)生，誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生，保護(hù)因化療或放療損傷的骨髓造血肝細(xì)胞等作用機(jī)制[4]增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。不同作用機(jī)制的免疫增強(qiáng)劑聯(lián)用有協(xié)同作用，如TP-5注射劑+干擾素。本文統(tǒng)計(jì)的與TP-5注射劑聯(lián)用的35種免疫增強(qiáng)劑中，部分藥品有多種作用機(jī)制，部分藥品的作用機(jī)制不明，因此聯(lián)合用藥是否存在重復(fù)用藥、相互作用、配伍禁忌，是具有協(xié)同作用還是拮抗作用，是否增加不良反應(yīng)發(fā)生率等合理用藥問(wèn)題應(yīng)引起足夠重視。

3.3 各級(jí)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)TP-5注射劑及聯(lián)合用藥管理

不合理用藥及過(guò)度醫(yī)療行為是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的主要原因之一，各級(jí)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)管理。藥監(jiān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)藥品說(shuō)明書(shū)的審核把關(guān)工作；衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科等內(nèi)控科室可根據(jù)患者的疾病并監(jiān)控住院時(shí)間以控制其臨床不合理用藥情況；基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)調(diào)節(jié)現(xiàn)金支付比例、聯(lián)合用藥限制、病種限制以及應(yīng)用年齡限制等限制性指標(biāo)，尤其同類藥品聯(lián)合用藥應(yīng)制定限制性規(guī)定，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中明確，以促進(jìn)臨床合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失。

本研究中的病例因未能調(diào)用病歷，數(shù)值取自定點(diǎn)醫(yī)院上傳的出院診斷，尚不能確認(rèn)病程是否有其他疾病致免疫功能低下的用藥指征記錄，因此統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定的局限性，有待進(jìn)一步研究完善。

[1]康洽福，周 靈，王兆鑫.不同醫(yī)療待遇群體醫(yī)療服務(wù)利用分析[M].第1版.北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009:134-139.

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