范 敏，周曉峰，宋欣穎，李翠兵，許湘軍（湘潭市第一人民醫(yī)院藥劑科，湖南湘潭 411101）

2004年，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）；2008年，衛(wèi)生部辦公廳又頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》；2011年5月，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》頒布，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用提出了嚴(yán)格要求。3個(gè)文件都對(duì)外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的適應(yīng)證、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、應(yīng)用時(shí)間等作了明確規(guī)定和規(guī)范。為加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理，結(jié)合具體情況，我院制定了相關(guān)干預(yù)措施。為評(píng)價(jià)干預(yù)措施在我院圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中實(shí)施的效果，現(xiàn)對(duì)我院普外科干預(yù)前、后圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院2010年普外科干預(yù)前手術(shù)病歷100份（對(duì)照組）及2011年干預(yù)后手術(shù)病歷100份（干預(yù)組），對(duì)其圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性對(duì)照研究。入選條件為住院期間接受普外科手術(shù)、術(shù)前未進(jìn)行過侵襲性操作或有明確感染因素而應(yīng)用抗菌藥物的病例。

1.2 評(píng)價(jià)原則

對(duì)普外科住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)的同時(shí)，將圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物病例進(jìn)行分析并進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。其中，手術(shù)切口按Altemeier標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類；醫(yī)院感染診斷按衛(wèi)生部2001年2月發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）為依據(jù)。預(yù)防用抗菌藥物參照《指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià)。圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間為術(shù)前0.5～1 h至術(shù)后48 h[1]。調(diào)查圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況，包括應(yīng)用種類、劑量、療程等。

1.3 干預(yù)方法

臨床科室根據(jù)本科室手術(shù)的具體情況，同醫(yī)務(wù)科、藥劑科討論后制訂出本科室具體、可行、合理的圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物方案；藥劑科和醫(yī)務(wù)科定期對(duì)外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行抽查分析，并在每季度全院的質(zhì)控會(huì)上公布，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)科室溝通，嚴(yán)重用藥問題由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行行政干預(yù)；醫(yī)院《藥訊》出版合理應(yīng)用抗菌藥物?？?、安排相關(guān)研究抗菌藥物的專家授課培訓(xùn)、發(fā)放合理用藥宣傳資料及與醫(yī)師面對(duì)面溝通等措施進(jìn)行宣傳教育。臨床藥師參與臨床治療方案的制訂、藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)及用藥方案調(diào)整，為臨床選擇安全、有效的藥物提供建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析。其中，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本資料比較

選取的病歷基本資料統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 2組基本資料比較Tab 1 Comparison of general information between 2 groups

由表1可見，對(duì)照組與干預(yù)組在Ⅰ、Ⅱ類切口構(gòu)成比例與男女比例、平均年齡、≥60歲患者例數(shù)、平均住院時(shí)間等方面的指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 抗菌藥物選擇

2組預(yù)防用抗菌藥物排序列前5位藥品統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 2組預(yù)防用抗菌藥物排序列前5位藥品統(tǒng)計(jì)Tab 2 Top 5 prophylactic application of antibiotics in2 groups

2.3 合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2組預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 2組預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)Tab 3 Evaluation rationality index of prophylactic application of antibiotics in 2 groups

由表3可見，干預(yù)組與對(duì)照組比較，藥物選擇、預(yù)防用藥時(shí)間合理例數(shù)均顯著增加（P＜0.05）。

2.4 不合理用藥指標(biāo)比較

2組預(yù)防用抗菌藥物不合理用藥指標(biāo)比較見表4。

表4 2組預(yù)防用抗菌藥物不合理用藥指標(biāo)比較Tab 4 Comparison of irrational drug use index of prophy lactic application of antibiotics in 2 groups

由表4可見，干預(yù)組與對(duì)照組比較，無指征聯(lián)合用藥和無依據(jù)換藥例數(shù)均顯著減少（P＜0.05）。

2.5 平均預(yù)防用藥時(shí)間與手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率比較

對(duì)照組平均預(yù)防用藥時(shí)間為8.5 d，干預(yù)組平均預(yù)防用藥時(shí)間為5.4 d。與對(duì)照組相比，干預(yù)組平均預(yù)防用藥時(shí)間顯著縮短（P＜0.05）。2組預(yù)防用藥時(shí)間與SSI發(fā)生率比較見表5。

表5 2組預(yù)防用藥時(shí)間與SSI發(fā)生率比較Tab 5 Comparison of prophylactic application time of antibiotics and the incidence of SSI in 2 groups

由表5可見，干預(yù)組與對(duì)照組比較，SSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，臨床細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)重，如何合理應(yīng)用抗菌藥物已成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》已于2011年7月1日起正式執(zhí)行，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的抗菌藥物應(yīng)用率不得超過60%；清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用率不得超過30%；外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30 min～2 h內(nèi)給藥；清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h；對(duì)接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%。我院已按照該管理辦法完成了階段性的工作任務(wù)，但臨床抗菌藥物的應(yīng)用與管理和要求還有一定差距。因此，此次回顧性調(diào)查研究旨在通過發(fā)現(xiàn)和解決問題，以盡快提高我院抗菌藥物應(yīng)用和管理水平。

本次調(diào)查結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，干預(yù)組圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性方面有顯著改善，不合理用藥指標(biāo)顯著降低，術(shù)后平均用藥時(shí)間有所減少，而SSI發(fā)生率并未增加。由此可見，我院實(shí)施的預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)措施是有效的。同時(shí)，從調(diào)查結(jié)果還可看出，干預(yù)后仍存在不合理、不規(guī)范用藥現(xiàn)象。

普外科手術(shù)切口部位感染病原菌主要以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，預(yù)防用藥宜選用第1代頭孢菌素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議選用第2代頭孢菌素。調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前我院普外科有相當(dāng)一部分患者應(yīng)用頭孢曲松等第3代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，且干預(yù)前患者術(shù)前術(shù)后用藥不一致，無依據(jù)頻繁換藥情況嚴(yán)重；而干預(yù)后絕大部分患者應(yīng)用頭孢唑林作為預(yù)防用藥，藥物選擇合理性有了顯著提高，而且無依據(jù)換藥比例明顯降低，但仍存在無依據(jù)換藥情況[2，3]。

抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間很關(guān)鍵，適時(shí)給藥才可達(dá)到圍術(shù)期預(yù)防用藥的目的[4，5]。調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組與干預(yù)組術(shù)前用藥時(shí)機(jī)都存在較多的不合理現(xiàn)象。圍術(shù)期預(yù)防用藥一般不主張聯(lián)用，僅當(dāng)預(yù)期有厭氧菌感染或其他病原菌感染存在時(shí)[6，7]方可聯(lián)用。通過干預(yù)，普外科手術(shù)聯(lián)合預(yù)防用藥比例明顯降低。

綜上，實(shí)施干預(yù)措施后，我院圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物有顯著改善，但仍存在不合理之處，需進(jìn)一步完善合理應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施，并長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈，才能從根本上促使抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]王亞霞，劉亞新，魏 琴，等.圍手術(shù)期抗菌藥物使用持續(xù)性干預(yù)效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（11）:1 607.

[3]周旭美，劉曉梅.我院142例外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（26）:2 018.

[4]鐘曉祝，楊 艷，舒承婷.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用前瞻性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（3）:317.

[5]顧 玲.外科手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，26（10）:1 243.

[6]謝奕如，蔡 德，魏敦燦，等.538例腹部手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（29）:2 257.

[7]史成錄，王新超，周 群.我院753例剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（23）:1 783.