哈力，葉文杰，胡寶榮（.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱5000；.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，哈爾濱 50086）

葡萄膜炎是指虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥，由于其類型繁多、病因復(fù)雜、發(fā)病急、變化快、反復(fù)發(fā)作，治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致失明。葡萄膜炎病因診斷非常困難，目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類方法，根據(jù)炎癥部位分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和特殊型葡萄膜炎，其中以前葡萄膜炎最為常見[1]。筆者對(duì)我院廣泛使用的4種糖皮質(zhì)滴眼液治療急性前葡萄膜炎，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理進(jìn)行成本-效果分析，為臨床治療藥物的合理選擇和患者費(fèi)用的合理開支提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

根據(jù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）信息管理系統(tǒng)（HIS）的住院病例信息，選取2008－2010年收治入院的急性前葡萄膜炎195例（266只眼）。其中，男性102例，女性93例，單眼124例，雙眼71例。排除標(biāo)準(zhǔn):由于青光眼、白內(nèi)障、強(qiáng)直性脊柱炎、紅斑狼瘡、Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、梅毒引起相關(guān)癥狀的病例，以及合并有高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病例。采用回顧性調(diào)查方法，按照治療方案不同分為4組進(jìn)行分析，具體情況見表1。4組患者的性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 4組一般資料比較Tab 1 Comparison of general information among 4 groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性前葡萄膜炎是指炎癥累及虹膜、虹膜睫狀體和前部睫狀體的眼部炎癥，臨床表現(xiàn)為眼紅、疼痛、畏光、流淚，視力減退；體征為睫狀體充血，角膜后沉著物（KP），前房閃輝明顯，大量房水細(xì)胞，或伴有纖維蛋白滲出，甚至前房積膿，此外還有瞳孔縮小、虹膜后粘連等改變。主要體征表現(xiàn)為:房水細(xì)胞和房水閃輝，睫狀體充血，KP，視力下降[2]。

由于多種全身疾病都可引起或伴發(fā)此種葡萄膜炎，確定病因和伴隨的疾病，對(duì)治療和判斷預(yù)后有重要價(jià)值。因此，在臨床診斷上對(duì)急性前葡萄膜炎應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別是詢問(wèn)有無(wú)骶髂關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫，以及尿道炎、消化道、呼吸系統(tǒng)異常和牛皮癬、皮膚病變等，以確定是否伴有關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、梅毒等疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血沉、HLA-B27分型等。懷疑病原體感染者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的病原學(xué)檢查[1]。

1.3 治療方案

根據(jù)急性前葡萄膜炎的癥狀，選用以散瞳藥與抗生素滴眼液為輔助、以糖皮質(zhì)激素滴眼液為主的局部用藥，能達(dá)到有效濃度，一般不需要全身用藥。195例患者分為4組:A組復(fù)方新霉素多粘菌素滴眼液，B組氟米龍滴眼液，C組醋酸潑尼松龍滴眼液，D組妥布霉素/地塞米松滴眼液。4組患者都使用相同劑量同種散瞳藥（阿托品眼膏）與抗生素滴眼液（氧氟沙星滴眼液）作為輔助用藥。4組患者給藥方案見表2。

表2 4組具體給藥方案Tab 2 Therapeutic schemes of 4 groups

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床一般采取斜照法與裂隙燈生物顯微鏡檢查法對(duì)患者眼球前段進(jìn)行觀察，以前房炎癥細(xì)胞的多少、前房閃輝程度、有無(wú)KP、視力是否恢復(fù)至發(fā)病前的最佳視力（矯正視力1.0以上）作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。其中，治愈:前房炎癥細(xì)胞恢復(fù)為0級(jí)，前房閃輝程度恢復(fù)為0級(jí)，無(wú)KP，視力恢復(fù)至發(fā)病前的最佳視力（矯正視力1.0以上）；顯效:前房炎癥細(xì)胞恢復(fù)為+或++級(jí)，前房閃輝程度恢復(fù)為0或+級(jí)，無(wú)KP，視力恢復(fù)至發(fā)病前的最佳視力（矯正視力1.0以上）；無(wú)效:前房炎癥細(xì)胞仍為++或+++級(jí)，前房閃輝程度仍為++或+++級(jí)，有KP，視力無(wú)變化[3]。將治愈病例與顯效病例合計(jì)為有效病例，有效率＝（治愈病例+顯效病例）/總病例數(shù)×100%。

1.5 成本計(jì)算[4]

根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，某一特定治療方案的成本應(yīng)該包括有形成本和無(wú)形成本，而有形成本分為直接成本與間接成本。其中，直接成本是指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療項(xiàng)目所發(fā)生的無(wú)需進(jìn)行分?jǐn)偠芍苯佑?jì)入該項(xiàng)目的成本，包括藥品費(fèi)用、給藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等；間接成本是指不能直接計(jì)入而需要按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傆?jì)入各種相關(guān)項(xiàng)目的成本，如患者因病造成缺勤、勞動(dòng)力下降或喪失甚至死亡而引起的損失。無(wú)形成本，也稱隱性成本，指因疾病引起的或因?qū)嵤┽t(yī)療干預(yù)項(xiàng)目而引發(fā)的患者及其親朋的行動(dòng)不便，肉體或精神上的痛苦，憂慮或緊張等。因隱性成本較難測(cè)量，在目前的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中通常被忽略，僅在治療方案的決策中加以考慮。所以，本資料不包括間接成本與隱性成本，僅為治療藥物的成本。

根據(jù)哈爾濱2008－2010年平均藥品價(jià)格與4組患者平均療程用藥量計(jì)算，A組復(fù)方新霉素多粘菌素滴眼液42.10元/支×1支＝42.10元；B組氟米龍滴眼液22.70元/支×2支＝45.40元；C組醋酸潑尼松龍滴眼液36.90元/支×2支＝73.80元；D組妥布霉素/地塞米松滴眼液40.00元/支×2支＝80.00元。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

4組用藥后每眼前層炎癥均有不同程度的改善，我們用+表示前房炎癥細(xì)胞的多少:0級(jí)為無(wú)細(xì)胞，+表示每個(gè)視野5～10個(gè)細(xì)胞，++表示11～20個(gè)細(xì)胞，+++表示50個(gè)細(xì)胞，++++表示51個(gè)細(xì)胞以上。用+表示前房閃輝，0級(jí)為無(wú)閃輝，+表示微弱閃輝，++中度閃輝，+++顯著閃輝。4組患者的視力都恢復(fù)到了發(fā)病前的最佳視力（矯正視力1.0以上），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[3]，具體情況分別見表3、表4、表5。

表3 4組治療前、后前房炎癥細(xì)胞與前房閃輝情況比較Tab 3 Comparison of the condition of anterior chamber cell and anterior chamber flaer among 4 groups before and after treatment

表4 4組治療前、后KP與視力比較Tab 4 Comparison of the condition of KP and corrective visual acuity among 4 groups before and after treatment

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A、B、C 3組之間比較，有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組與D組有效率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 4組療效比較Tab 5 Comparison of therapeutic effects among 4 groups

2.2 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)。而成本-效果比（C/E）則把二者有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，它是采用單位效果所花費(fèi)的成本表示，比值越小越好。增量成本-效果比（ΔC/ΔE）表示每增加1個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本，通常以最低成本的方案作為參照，將其他方案與之比較而得[5]。4組成本-效果分析詳見表6。

表6 4組成本-效果分析Tab 6 Analysis of cost-effectiveness among 4 groups

2.3 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中應(yīng)用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚，很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果都有影響，所以必須對(duì)特殊因素假設(shè)或估算數(shù)據(jù)。敏感度分析是分析在一個(gè)確定決策模式中某些因素的變化和變化的幅度對(duì)決策結(jié)果所可能產(chǎn)生的影響。通過(guò)敏感度分析，可以知道這些因素對(duì)分析結(jié)果的影響程度，如果結(jié)果不隨這些因素的變化而發(fā)生根本性變化（例如經(jīng)濟(jì)變?yōu)椴唤?jīng)濟(jì)），則說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)定，對(duì)衛(wèi)生決策具有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。敏感度分析可以確定各個(gè)變量對(duì)方案的影響程度，確定變量變化的臨界值，可以發(fā)現(xiàn)方案不確定性的大小，從而了解參與分析的數(shù)據(jù)如發(fā)生變動(dòng)時(shí)對(duì)結(jié)論的影響，如果參與分析的數(shù)據(jù)在一定限度內(nèi)的改變并不影響分析的結(jié)論，就可以認(rèn)為目前的分析是可信的[6]。

2.3.1 成本變化時(shí)的影響。由于商品價(jià)格是浮動(dòng)變化的，假設(shè)在有效率不變的前提下，將4組藥品平均成本均下調(diào)10%，各組調(diào)價(jià)后的敏感度分析詳見表7。

表7 敏感度分析1Tab 7 Analysis of sensitivity test 1

2.3.2 相同效果時(shí)各組成本的變化。敏感度分析主要考慮價(jià)格因素對(duì)成本-效果分析結(jié)果的影響。在4組藥品價(jià)格不變的前提下，對(duì)B、C、D各組C/E比值達(dá)到與A組的成本-效果比相同，則其余各組的藥品價(jià)格下調(diào)比例詳見表8。

表8 敏感度分析2Tab 8 Analysis of sensitivity test 2

2.4 不良反應(yīng)

4組在用藥過(guò)程中出現(xiàn)下列情況:引起眼局部刺激9例，引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)（包括眼瞼刺癢、水腫、結(jié)膜充血）15例，引發(fā)眼壓升高8例，繼發(fā)眼部真菌11例，病毒感染5例。

3 討論

本資料運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法分析了4種方案治療急性前葡萄膜炎的臨床療效與治療成本，通過(guò)療效對(duì)比與成本-效果分析的結(jié)果可以看出，在療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，A組患者通過(guò)應(yīng)用復(fù)方新霉素多粘菌素滴眼液進(jìn)行治療的藥費(fèi)低于其他3組，具體為:每獲得1個(gè)單位的效果，4種方案所需成本分別為45.22、48.30、76.24、88.30元。所以，臨床上在選擇治療方案時(shí)從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，A組方案不僅療效好，而且費(fèi)用相對(duì)更為經(jīng)濟(jì)。敏感度分析表明，在有效率不變的前提下，4組藥品平均成本均下調(diào)10%，各組單位成本-效果雖然發(fā)生了改變，但仍是A組單位成本效果最小，B、C組次之，D組最大，最終結(jié)果不隨藥品價(jià)格的變化而發(fā)生根本性變化，說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)定、可信度高。另外，在方案A的藥品價(jià)格不變的前提下，其余B、C、D各組治療方案藥品價(jià)格分別各需下調(diào)6.83%、40.96%、49.04%方可獲得與方案A相同的成本-效果比。因此，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)講，B方案是僅次于方案A的次佳治療方案，而方案D最差。

[1]楊培增.臨床葡萄膜炎[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:27-37.

[2]葛 堅(jiān).眼科學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:179.

[3]馬翠萍，陳詠沖，廖瑞端，等.糖皮質(zhì)激素滴眼與球結(jié)膜下注射治療葡萄膜炎療效分析[J].眼視光學(xué)雜志，2004，6（3）:189.

[4]何志高，陳 潔，張 丹.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中成本的確定[J].中國(guó)藥房，1998，9（3）:100.

[5]黃 鵬，王晨潔，王豐偉，等.3種腸道清潔方案的成本-效果分析[J].中國(guó)藥房，2010，21（30）:2 800.

[6]孫利華.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].第2版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010:150-168.