方歡，施惠海，儲德節(jié)（復旦大學附屬金山醫(yī)院，上海200540）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學的傳統(tǒng)觀念、工作模式、內(nèi)容和任務均發(fā)生了深刻變化。在原有藥品采購、保管、調(diào)劑及制劑等基礎上，“以病人為中心”的藥學服務成為今后的發(fā)展方向和工作重點[1]。而要實施個體化藥物治療方案制訂、藥物治療監(jiān)護、促進合理用藥、提供藥學信息服務等臨床藥學服務都離不開臨床藥師。筆者結合實踐經(jīng)歷，對一名合格臨床藥師所應具備的素質(zhì)、培養(yǎng)及工作模式體會總結如下。

1 臨床藥師必備的素質(zhì)

1.1 需具備嫻熟的藥學專業(yè)知識

美國臨床藥學協(xié)會（ACCP）對臨床藥師的定義是:臨床藥師在衛(wèi)生保健體系中是藥物治療專家[2，3]，這就要求臨床藥師應在治療團隊中掌握最多、最深的藥學知識，這一點是臨床藥師參與到臨床治療團隊開展工作的基礎。臨床藥師如果對藥物知識掌握的廣度和深度不夠，那么其能力很容易被臨床醫(yī)師懷疑，被當成可有可無的人；如果在某些場合發(fā)表欠完善甚至錯誤的觀點，還很容易給人造成惡劣印象，從而影響和醫(yī)師或患者的合作，增加開展工作的難度。而高年資醫(yī)師長期從事臨床藥物治療實踐，對本?？瞥Ｓ盟幈容^熟悉，積累了許多臨床治療經(jīng)驗，相對具有優(yōu)勢；而低年資臨床藥師在查房中由于無人理睬，變成“陪站電線桿”的例子并不少見。不少臨床藥師抱怨進入臨床的地位尷尬，得不到應有重視，很重要的原因就在于自身藥學專業(yè)知識不足。

臨床藥師首先應對本院所有的藥物目錄有良好的記憶，對具體每個藥物應知道其藥理作用、適應證、常規(guī)用法用量、每次極量和每日極量、療程、不良反應和禁忌、藥物間的相互作用，此外還應了解藥物的臨床研究進展。根據(jù)臨床實踐體會，筆者把一位合格的臨床藥師應掌握的藥學知識和醫(yī)師進行了比較，見表1。

表1 合格臨床藥師應掌握的藥學知識與醫(yī)師比較Tab 1 Comparison of possessed pharmacy knowledge between clinical pharmacist and clinician

實踐和報道[4，5]表明，全面、即時的藥品基本信息服務是臨床的主要需求之一。臨床藥師隨時可能被醫(yī)師和護士詢問的就是本院擁有的藥品目錄、通用名、劑型規(guī)格，以及表1所列的內(nèi)容。在臨床繁忙的日常醫(yī)療過程中，要求臨床藥師能給出即時、準確的信息，而不是查找后再來解答。國外一項最新的調(diào)查資料[5]，把即時的藥品相關問題回答、即時的劑量和配伍信息傳遞等作為評估臨床藥學服務質(zhì)量的內(nèi)容，結果表明多數(shù)外科護士都希望得到這些臨床藥學服務。

1.2 需具備必要的醫(yī)學基礎知識和臨床醫(yī)學知識

一名合格的臨床藥師，必須具有醫(yī)學和藥學雙重背景才可能真正融入臨床，參與臨床診療過程。目前，美國臨床藥師都必須經(jīng)過6～8年學習獲得Pharm.D學位，其中至少要學習2年以上的臨床醫(yī)學知識和技能[6]，且臨床實踐是主干課程而不是可選擇性的[7]。

藥品是以人體為使用對象，這就要求具備必要的醫(yī)學基礎知識，如生理學、病理學、生物化學、病理生理學、微生物學等，醫(yī)學基礎知識的掌握不僅有助于理解藥品和人體的相互作用，而且是學習臨床醫(yī)學的基礎。而臨床醫(yī)學知識的缺乏是目前臨床藥師工作中普遍遇到的主要瓶頸。原因在于藥學教育以化學模式進行課程設置，注重對藥物本身的研究，缺乏系統(tǒng)的臨床醫(yī)學和技能的學習和培訓。對疾病缺乏了解不僅影響了臨床藥師與醫(yī)師溝通，也阻礙了臨床藥師提供高層次藥物治療方面的技術服務。

除了簡單地提供藥品信息，高層次的藥物治療技術服務是臨床另一個主要需求。只有這樣，才更能體現(xiàn)臨床藥師的價值和水平，包括對患者實行藥學監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)解決預防用藥過程中發(fā)生的問題；制訂和優(yōu)化個體化的藥物治療方案，如在特殊病理和用藥情況下的藥物選擇、劑量調(diào)整、療程控制、藥物療效預評價；治療藥物臨床再評價，即循證藥學；藥物正常使用、不合理使用、聯(lián)合用藥與各種不良反應的關系；藥物治療利益風險比較分析等。高層次的藥物治療服務往往需要長期臨床實踐和藥物治療文獻知識的積累，以及對知識的靈活運用。醫(yī)師往往沒有精力去全面了解這些方面的知識，而需要臨床藥師幫助，在臨床醫(yī)療實踐中提出不被注意或知曉的地方，以及有效的解決建議。所應具備的必要的臨床醫(yī)學知識，應包括疾病的發(fā)病原因、病理生理狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、常規(guī)藥物治療方案、預后；常見實驗室檢查項目的目的，以及異常指標的意義，與臨床癥狀間的關系；人體水電酸堿紊亂的臨床癥狀和藥物治療；臨床常見對癥處理的藥物方案等。

1.3 需具備必要的科研能力和良好的溝通能力

具備必要的科研能力是臨床藥師工作和自我能力培養(yǎng)的延伸。具備必要的科研能力是循證藥學的要求。藥物療效評價是臨床藥師工作的重要組成部分，包括新上市藥物療效的再評價、方案內(nèi)治療藥物評價、臨床經(jīng)驗用藥療效評價、對不良反應發(fā)生的因果關系進行分析等。必要的科研能力也是提供本專業(yè)與合理用藥理論研究進展和實驗研究進展信息的保證。

具備良好的溝通能力是臨床藥師在醫(yī)療團隊中的位置決定的。由于目前尚無法律、法規(guī)明確臨床治療體系中臨床藥師的權利和責任，臨床藥師在治療團隊中往往充當參謀的角色，只有建議權，醫(yī)師具有最終決定權并承擔責任，臨床藥師的合理建議并不能全部得到采納，甚至有時會引起爭論和摩擦。實踐中發(fā)現(xiàn)，除了有社會經(jīng)濟因素原因之外，不少醫(yī)師認為臨床藥師的存在是對其工作的干預，特別是初進入臨床時，雙方互不了解，并且臨床藥師在臨床經(jīng)驗上有欠缺，因此心理上存在排斥。富有親和力、善于溝通的臨床藥師善于控制情緒，保持性格和心境的穩(wěn)定，更能融入團隊展開合作[8]。而面對患者的良好溝通能力，則是從事醫(yī)藥行業(yè)人員都應具備的。

2 臨床藥師的培養(yǎng)和工作模式

2.1 臨床藥師藥學知識的修正

目前，國內(nèi)臨床藥師的主要培養(yǎng)途徑是繼續(xù)教育。由于原有的藥學教育體系是以提供藥品和保證藥品質(zhì)量為專業(yè)目的，因此具備的藥學知識并不適應臨床藥師工作。在實踐工作中發(fā)現(xiàn)，藥學基礎課程如制劑技術、藥物分析甚至藥物調(diào)劑配置等基本用不上，而使用最多的是藥理學、藥物治療學和藥動學等。而且，隨著新藥不斷上市和藥學研究不斷進展，最新的藥品信息、藥學相應理論的研究進展在單純的教科書上并不能獲得。

因此，建議在藥學方面，初進入臨床的低年資臨床藥師應著重鉆研藥理學、藥物治療學等和臨床關系密切的學科。其次是需熟練背誦本院的藥物手冊，包括藥物品種、規(guī)格、用法、劑量等表1所列內(nèi)容，能做到即問即答。按照實踐經(jīng)驗，臨床藥師只要能即時提供藥品信息，成為“活的藥物手冊”，就能初步獲得醫(yī)療團隊認可。藥物手冊的記憶容量相當大，記憶是一個長期積累的過程，一方面可通過每天進入臨床在實際運用中加強記憶，另外可每隔一段時間（比如2個月間隔）進行系統(tǒng)的重復記憶。初進入臨床的藥師可先記憶所在專科的常見藥物和重點藥物，進一步還應閱讀衛(wèi)生部發(fā)布的《中國國家處方集》，其中不僅有詳細的藥品內(nèi)容，還有完善的疾病介紹和藥物治療詳述。在此基礎上，還應學習藥品說明書，里面有最詳盡的藥品知識介紹，具有法律效應。最后，還應補充閱讀國內(nèi)、外權威核心雜志上的臨床藥學內(nèi)容，以獲得藥品的最新應用和研究進展。在實踐中發(fā)現(xiàn)，無論哪個科室都有可能用到抗菌藥物、非甾體抗炎藥、糖尿病治療藥、血壓調(diào)節(jié)藥和對癥處理消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的藥，這些都屬于臨床藥師必須掌握的內(nèi)容。

2.2 臨床藥師對臨床醫(yī)學知識的補充

臨床藥師進入臨床的過程實際上就是學習臨床知識的過程。臨床藥師進入臨床參與臨床用藥，是提高其用藥水平的關鍵；而且，臨床藥師所學的藥學知識只有在不斷重復實踐中才能得以牢固掌握，只有長期深入臨床才能獲得必要的臨床經(jīng)驗。如果因自身缺乏臨床知識而懼怕進入臨床，往往會造成越不進入臨床越缺乏臨床知識的惡性循環(huán)。

實踐經(jīng)驗表明，臨床藥師應學習的臨床醫(yī)學書籍包括《生理學》、《病理生理學》、《微生物學》、《診斷學》、《內(nèi)科學》、《外科學》，及所在專科如婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科等的教材，其中疾病的治療方案應熟練掌握，在臨床實踐中結合具體病例進行學習。此外，有專家認為應注重對各科治療指南的把握和學習，這無疑是非常正確的，因為可以幫助臨床藥師對疾病有一個正確的理解，并能更好地理解醫(yī)師的臨床思維模式。

臨床藥師應正視臨床知識與醫(yī)師的差距，虛心請教，了解醫(yī)師的臨床思維模式，有意識地培養(yǎng)藥師的臨床思維模式。醫(yī)師的臨床思維包括診斷思維和治療思維，通過詢問患者病史、查體和輔助檢查，對資料進行深入分析，作出初步診斷，隨后的治療措施帶有驗證性質(zhì)。藥師臨床思維的側重點在于疾病與藥物、藥物與患者等相關性問題的思考與判斷，如不良反應、藥物有效與無效、藥物對臨床檢驗結果的影響等[9]。參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地的培訓是臨床藥師系統(tǒng)性補充臨床醫(yī)學知識的捷徑。

2.3 臨床藥師工作模式

在實踐中，筆者并不認同完全?？频呐R床藥師模式，因為片面強調(diào)?？?，會造成對專科以外的用藥所知甚少，長期只參與個別科室用藥實踐，很可能會造成藥學知識的單一化。而醫(yī)師長期積累?？朴盟幗?jīng)驗，有時并不能體現(xiàn)臨床藥師的價值。任何?？贫紩玫酱罅繉？埔酝獾乃幬?，這正是?？漆t(yī)師的薄弱之處，因此在這時就應該充分發(fā)揮臨床藥師的作用。而過于注重全科，對專科注重不足，顯然也是不恰當?shù)?，如有專家認為盡管每個科室都會遇到感染、控制血壓、血糖等問題，但往往都是以?？苹A病為前提的。因此，筆者認為臨床藥師應是在全科基礎上的專科[10]，也有觀點認為可在?？婆R床藥師的基礎上進行知識的擴充，二者的側重點稍有區(qū)別，但都是通過在各科室輪轉工作進行?？埔酝庵R的補充。到底哪些科室是必須輪轉的，以及輪轉時間長短目前并沒有一個固定的最優(yōu)模式，需要通過實踐來檢驗、比較各種模式的效果。

筆者認為，?？埔酝獾姆侵攸c科室均應輪轉1～2個月，完成輪轉后，應長期駐扎在重點的幾個?？瓶剖遥瑫r間可達到3～4個月以上，之后再進行?？仆獾妮嗈D。實踐表明，長期輪轉有助于臨床藥師積累全面的臨床經(jīng)驗。臨床藥師的具體日常工作包括同醫(yī)師查房，即時提出用藥建議或優(yōu)化建議，糾正不合理用藥，隨時提供簡單的藥品信息服務；對典型和重癥患者撰寫藥歷，跟蹤全程用藥，實行藥學監(jiān)護，即時寫出用藥意見，請醫(yī)師閱后簽字，患者出院后進行用藥總結；每月點評30份以上的住院病例用藥處方；不定期參與臨床病例討論、死亡病例討論，以及不定期作藥物利用研究及其他科研項目的工作。

3 對實施臨床藥師制的其他思考

臨床藥師和藥師應明確區(qū)分，實行不同的準入制度，這是由二者工作性質(zhì)和所應具備的素質(zhì)截然不同決定的。前者是以患者為中心，以合理用藥為目的的“藥學服務型”模式，而后者實行以藥為中心的“供應管理型”工作模式。如美國藥學職業(yè)繼續(xù)教育體系將藥師（Pharmacist）與藥技師（Pharmacy technician）區(qū)分開來，屬于不同的概念[6]。

應通過立法對合格的臨床藥師職責和權利進行明確規(guī)定，如加拿大部分州和英國的藥師及美國大部分臨床藥師具有處方權，但同時也承擔患者用藥失誤的責任[10～12]，我國的臨床藥師是否也應具有有限的藥療決定權，藥歷是否也應和病歷一樣納入醫(yī)院業(yè)績考核、具有法律效力，值得討論。

此外，由于臨床藥師的工作對象和環(huán)境長期處于臨床，為了方便工作，是否臨床藥師的編制可以脫離藥劑科而并入臨床科室也值得探討，在臨床實踐中的確有臨床科主任這樣建議過。事實上，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，同一科室根據(jù)實際情況編配具有不同專業(yè)技術職稱的多種專業(yè)技術人員早已經(jīng)存在[13]。

[1]吳永佩，顏 青，蔣學華，等.臨床藥師任職技術（準入）條件的探討[J].中國藥房，2005，16（7）:484.

[2]呂遷洲，許 青.我國臨床藥學工作的思考與展望[D].上海市醫(yī)院藥學學術年會論文集，2010:10.

[3]Saseen JJ，Grady SE，Hansen LB，et al.Future clinical pharmacy practitioners should be board-certified specialists[J].Pharmacotherapy，2006，26（12）:1 816.

[4]孫淑娟.探討我國臨床藥師的現(xiàn)狀與未來[J].中國藥房，2007，18（1）:1.

[5]Chevalier B，Neville HL.Evaluating clinical pharmacy services on a surgical patient-care area:a nurses’satisfaction survey[J].Int J Pharm Pract，2011，19（1）:61.

[6]邵 宏.美國臨床藥師培養(yǎng)模式初探[J].中國新藥雜志，2008，17（1）:79.

[7]Hepler CD.Clinical pharmacy，pharmaceutical care，and the quality of drug therapy[J].Pharmacotherapy，2004，24（11）:1 491.

[8]何洪靜，徐貴麗.臨床藥師勝任素質(zhì)分析[J].中國藥房，2007，18（22）:1 754.

[9]晏建軍，徐麗麗.臨床醫(yī)師參與臨床藥師帶教工作的體會與探討[J].藥學實踐雜志，2010，28（1）:67.

[10]劉皋林，陳 蓉.新“醫(yī)改”形勢下臨床藥師的地位和作用[J].中國藥房，2010，20（30）:2 785.

[11]Law MR，Morgan SG，Majumdar SR，et al.Effects of prescription adaptation by pharmacists[J].BMC Health ServRes，2010，17（10）:313.

[12]Tonna AP，Stewart DC，West B，et al.Exploring pharmacists’perceptions of the feasibility and value of pharmacist prescribing of antimicrobials in secondary care in Scotland[J].Int J Pharm Pract，2010，18（5）:312.

[13]侯曉寧.對“逐步建立臨床藥師制”的若干思考[J].中國藥房，2008，19（19）:1 441.