馬一平（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

當(dāng)前，我國醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)模式正由傳統(tǒng)的保障供給型向?yàn)榛颊咛峁┴?fù)責(zé)任的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，目的是為了使患者能夠得到及時(shí)、合理、經(jīng)濟(jì)和安全的藥物治療。但由于沒有標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)流程、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此阻礙了藥物治療管理服務(wù)的發(fā)展速度及水平。而美國2004年與多個(gè)國家藥學(xué)組織達(dá)成共識(shí)，定義了藥物治療管理服務(wù)（Medication therapy management services，MTMs）的概念，明確了服務(wù)項(xiàng)目及藥師開展模式[1]。同時(shí)有研究[2]在對(duì)MTMs開展的10年回顧文章中證實(shí)了MTMs可有效降低藥物治療費(fèi)用、提高治療效果，同時(shí)也得到了患者的高度認(rèn)可。故本文將介紹美國MTMs項(xiàng)目開展情況與藥師服務(wù)模式，為提高我國藥學(xué)服務(wù)開展的標(biāo)準(zhǔn)化程度提供參考。

1 MTMs的概念及其業(yè)務(wù)模式

1.1 MTMs的概念

MTMs是為優(yōu)化患者個(gè)體治療結(jié)果而提供的獨(dú)特的或群體的服務(wù)，可獨(dú)立進(jìn)行或與其他醫(yī)療產(chǎn)品結(jié)合進(jìn)行。藥物治療管理（MTM）一詞最早是2003年在美國出現(xiàn)，但該國藥師已從1990年開始便提供類似服務(wù)，即稱作“藥學(xué)服務(wù)”，1998年又實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù)體系，2006年美國率先在藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上制訂了開展MTMs的計(jì)劃。

1.2 MTMs的業(yè)務(wù)模式

MTMs的業(yè)務(wù)模式包括4個(gè)必要組成部分:服務(wù)對(duì)象、服務(wù)項(xiàng)目、合格的提供服務(wù)者、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。以下分別進(jìn)行描述。

1.2.1 服務(wù)對(duì)象:是藥師和其他相關(guān)人員鑒別需要提供MTMs的患者群，包括:需轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就診或治療方案改變的患者；同時(shí)接受不同醫(yī)師開寫的處方的患者；服用5種以上慢性病藥物的患者；至少存在1種慢性病或慢性病亞健康狀態(tài)（心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘、骨質(zhì)疏松癥、抑郁、骨關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺部疾?。┑幕颊?；藥物使用引起或可能影響化驗(yàn)指標(biāo)的患者；不能正確堅(jiān)持用藥（不按時(shí)用藥、過多用藥等）的患者；鑒于對(duì)藥物治療的理解程度，需要進(jìn)一步交流確保正確用藥的患者；需要降低用藥資費(fèi)的患者；近期經(jīng)歷了藥品不良反應(yīng)/事件的患者；服用高危藥物，包括治療窗窄的藥物如華法林、苯妥英、甲氨蝶呤等的患者；自己認(rèn)為需要MTMs的患者。

1.2.2 服務(wù)項(xiàng)目:服務(wù)項(xiàng)目是合格的提供服務(wù)者如藥師針對(duì)患者的個(gè)體情況開展的MTM，包括:藥師對(duì)患者健康狀態(tài)的表現(xiàn)或可獲得的必要評(píng)價(jià)；給患者制訂治療計(jì)劃；選擇、啟動(dòng)、修改或管理藥物治療方案；監(jiān)測和評(píng)價(jià)藥物治療反應(yīng)（安全性和有效性）；進(jìn)行綜合的藥物治療回顧，以便鑒定、解決和預(yù)防藥物相關(guān)問題（藥品不良反應(yīng)）；編制醫(yī)療轉(zhuǎn)診文件和患者其他初級(jí)醫(yī)療人員所需的交流信息；提供口頭教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)患者對(duì)藥物的了解，且正確使用；提供信息、支持服務(wù)和資源，增強(qiáng)患者堅(jiān)持最佳的治療方案；在整個(gè)醫(yī)療管理過程中協(xié)調(diào)和整合好患者的MTM。MTMs不僅僅局限于上面所述項(xiàng)目，還需按照患者的個(gè)體情況進(jìn)行。MTMs提供的服務(wù)范圍包括了:藥師直接為特殊患者、患者個(gè)性化服務(wù)或已設(shè)置該服務(wù)項(xiàng)目的患者提供服務(wù)。這些服務(wù)是與以往患者的教育、信息提供和其他關(guān)注人群藥物使用的質(zhì)量保證和監(jiān)督有本質(zhì)區(qū)別的；是患者與藥師面對(duì)面的互動(dòng)，患者可以自由選擇藥師和方法，建立患者與藥師的長期關(guān)系。

1.2.3 合格的提供服務(wù)者:MTMs涉及了執(zhí)業(yè)藥師或其他實(shí)踐范圍內(nèi)合格的醫(yī)療保健提供者的廣泛的專業(yè)活動(dòng)和責(zé)任。

1.2.4 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):共識(shí)中指出服務(wù)項(xiàng)目的付費(fèi)應(yīng)為服務(wù)提供者的勞動(dòng)報(bào)酬，其標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)時(shí)間、疾病的嚴(yán)重程度和需要提供服務(wù)的資源相關(guān)。建議納入美國“醫(yī)保”或采取個(gè)人付費(fèi)方式等。

2 MTMs于美國實(shí)際應(yīng)用中的要素回顧[2]

美國藥師協(xié)會(huì)（American Pharmacists Association，AphA）和國家連鎖藥店協(xié)會(huì)（the National Association of Chain Drug Stores，NACDs）通過對(duì)美國實(shí)施MTMs的幾年中有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的回顧、系統(tǒng)地評(píng)估以及對(duì)重要服務(wù)群面對(duì)面地調(diào)查，對(duì)有關(guān)MTMs于美國實(shí)際應(yīng)用中所包括的項(xiàng)目目標(biāo)、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)人員、付費(fèi)方式的4個(gè)要素進(jìn)行了解答，強(qiáng)調(diào)了MTMs是藥師實(shí)踐發(fā)展與付費(fèi)計(jì)劃實(shí)施相結(jié)合的產(chǎn)物。

2.1 項(xiàng)目目標(biāo)

文獻(xiàn)綜述和面談都對(duì)MTMs可提高治療效果和降低治療費(fèi)用的觀點(diǎn)持支持態(tài)度，特別是老年患者反應(yīng)更為強(qiáng)烈。文獻(xiàn)涵蓋了多項(xiàng)藥師促進(jìn)藥物治療、提高處方審查的調(diào)查研究。最近的回顧研究中發(fā)現(xiàn)藥師干預(yù)可改變患者行為、堅(jiān)持藥物方案的實(shí)施。

2.2 服務(wù)對(duì)象

經(jīng)調(diào)查目前MTMs還是受到?jīng)]有明確“醫(yī)保”付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的局限，服務(wù)對(duì)象范圍大多數(shù)只包括了患有多種慢性病、服用多種“醫(yī)?！狈秶鷥?nèi)藥物、每年藥費(fèi)支出超過4 000美元的患者。這與MTMs定義的范圍還有很大的差距，將來需要通過修訂關(guān)于藥物治療的相關(guān)項(xiàng)目來擴(kuò)展MTMs服務(wù)對(duì)象。

2.3 服務(wù)人員

關(guān)于服務(wù)人員的調(diào)查分成了3個(gè)部分:第1部分是關(guān)于調(diào)配藥物的藥師是否可同時(shí)進(jìn)行MTMs。結(jié)論是2個(gè)角色有本質(zhì)區(qū)別，調(diào)配處方主要面對(duì)的是處方，而MTMs主要關(guān)注的焦點(diǎn)在于患者本身，因此單單是調(diào)配注冊(cè)藥師還不能勝任該項(xiàng)工作。第2部分是除藥師之外，其他人員是否可以勝任此項(xiàng)工作。目前在“醫(yī)?！表?xiàng)目中規(guī)定只有經(jīng)過更深層次培訓(xùn)的藥師才是最主要的MTMs提供者。第3部分對(duì)于接受藥師服務(wù)，患者、醫(yī)師的態(tài)度如何？調(diào)查反映患者給予很高認(rèn)可，許多患者認(rèn)為藥師更容易接近和花費(fèi)更長的時(shí)間來回答有關(guān)藥物治療的問題。另外還可獲得其他有關(guān)藥物高危警告和更適宜藥物信息。醫(yī)師的反應(yīng)是最初對(duì)MTMs持懷疑態(tài)度，隨著MTMs的逐漸開展，醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到在MTMs中，藥師可代表醫(yī)師解答許多藥物治療的相關(guān)問題，從而可使醫(yī)師從中有所收獲，同時(shí)達(dá)到了提高治療效果、減少不必要的藥費(fèi)支出、確保了患者正確服用適合的藥物的目的。

2.4 付費(fèi)方式

成功的付費(fèi)系統(tǒng)可激勵(lì)提供服務(wù)者的高質(zhì)量服務(wù)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)MTMs中存在多種付費(fèi)方式，綜述中對(duì)各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評(píng)估和測算，最終給出發(fā)展收費(fèi)系統(tǒng)的建議。藥師勞動(dòng)付費(fèi)大約每分鐘1～2美元，應(yīng)涉及足夠的綜合服務(wù)收費(fèi)及維持服務(wù)費(fèi)用。收費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)包括:付費(fèi)單元、患者病情嚴(yán)重程度分類、相關(guān)價(jià)值付費(fèi)、費(fèi)用的調(diào)整和費(fèi)用更新因素。只有不斷完善付費(fèi)系統(tǒng)，才能確保藥師隊(duì)伍的發(fā)展。

3 藥師在MTMs中的服務(wù)要點(diǎn)

2008年AphA和NACDs在對(duì)MTMs回顧性調(diào)查的基礎(chǔ)上，共同頒布了第2版藥師MTMs模式要點(diǎn)指南[3]，總結(jié)了藥師在MTMs中的服務(wù)要點(diǎn)包括5個(gè)核心元素:藥物治療回顧（Medication therapy review，MTR）、個(gè)人藥物記錄（Personal medication record，PMR）、藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃（Medication-related action plan，MAP）、干預(yù)和/或提出參考意見、文檔設(shè)置、隨訪和MTM文件之外的交流。

3.1 提供MTR

MTR是系統(tǒng)收集患者信息的過程，評(píng)價(jià)藥物治療，確定藥物相關(guān)問題，列出之前所用藥品目錄，建立解決問題計(jì)劃。MTR是在藥師與患者之間的互動(dòng)，藥師提供的MTR可給各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供咨詢，可減少醫(yī)師和急診的問診時(shí)間、住院天數(shù)和整個(gè)的醫(yī)療費(fèi)用。藥師可以從患者那得到正確的和有效的藥物相關(guān)信息。同時(shí)患者也在MTR設(shè)計(jì)中提高對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，有利于患者自我管理藥物和自身健康狀況。

3.2 建立PMR

PMR是患者藥物治療的綜合記錄，包括:處方藥、非處方藥、中草藥和其他膳食補(bǔ)充劑。記錄可以通過患者在藥師助理或藥師的協(xié)助下完成，也可以是在患者已存記錄的基礎(chǔ)上更新。理想的情況是形成電子記錄。但不論是電子或手寫記錄都應(yīng)通俗易懂。電子記錄應(yīng)包括:患者姓名、出生日期、電話號(hào)碼；緊急聯(lián)系人、家庭醫(yī)師、藥師的姓名和電話；患者的過敏史（什么過敏，過敏癥狀是什么？）；其他藥物相關(guān)的問題（服用的什么藥物？引起的問題是什么？）；潛在的藥物相關(guān)問題（當(dāng)患者使用新藥最關(guān)心的問題是什么？）；記錄的更新日期；患者最后一次看醫(yī)師或藥師的日期；患者簽字；記錄人簽字；PMR包括:藥物名稱、適應(yīng)證、用法用量、開始服用日期、停用服用日期、處方信息、特殊說明。應(yīng)鼓勵(lì)和教育患者永久保存記錄，每次看病攜帶好記錄，以便醫(yī)師能了解目前患者的用藥情況。每次更改藥物或用藥方案，患者還應(yīng)及時(shí)更新記錄。藥師通過PMR與醫(yī)療人員溝通，以確保優(yōu)化治療結(jié)果。

3.3 制定MAP

MAP是以患者為中心的列表文件，便于追蹤患者情況和患者自我管理。MAP已成為醫(yī)療計(jì)劃文件中重要的組成部分，是患者與藥師合作共同完成的成果。MAP包含的項(xiàng)目只是患者可以執(zhí)行、藥師實(shí)踐范圍內(nèi)或經(jīng)過醫(yī)療人員同意的內(nèi)容。MAP包括:患者姓名、醫(yī)師（姓名、電話）、藥師信息（姓名、電話）、MPA建立的日期、患者需要實(shí)施計(jì)劃的步驟、患者記錄（我做了什么？什么時(shí)候做的？）、預(yù)約藥師隨訪信息。

3.4 干預(yù)和/或提出參考意見

藥師提供咨詢服務(wù)和干預(yù)藥物治療以解決藥物治療相關(guān)問題；必要時(shí)藥師可向患者推薦醫(yī)師和其他醫(yī)療人員，并與他們進(jìn)行適當(dāng)交流，包括:藥物選擇的咨詢、給出解決藥物治療問題的建議和要求隨訪，這些是MTMs模式完整的干預(yù)組成部分。一些患者疾病具有極高的特殊性和復(fù)雜性，患者需要增加MTMs的范圍，藥師需要提供額外的服務(wù)包括接受專家、患者指定醫(yī)師、其他藥師或其他醫(yī)療人員的意見。例如:在MTR過程中出現(xiàn)嚴(yán)重問題，需要重新評(píng)估和診斷；患者需要疾病管理教育（如糖尿病患者）；患者需要檢測高危險(xiǎn)藥物。干預(yù)的目的是優(yōu)化藥物的使用，增強(qiáng)治療的連續(xù)性，鼓勵(lì)患者自我管理的可能性，預(yù)防將要發(fā)生的不良反應(yīng)。

3.5 文檔設(shè)置

文檔設(shè)置是基于患者藥物治療的相關(guān)需求或患者轉(zhuǎn)診的要求形成統(tǒng)一方式的記錄以便患者M(jìn)TMs隨訪。文檔是MTMs模式的重要組成部分，其目的就是促進(jìn)藥師與其他醫(yī)療人員的交流，提高患者的療效，促進(jìn)患者治療的連續(xù)性，承諾保存患者記錄的法律化和制度化，維護(hù)醫(yī)療人員權(quán)益，也作為藥師干預(yù)藥物治療進(jìn)程付費(fèi)的憑據(jù)。患者記錄文件的重要組成要素不僅局限于表中所列內(nèi)容，可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整。MTMs中患者文檔設(shè)置中的記錄要素見表1。

表1 MTMs中患者文檔設(shè)置中的記錄要素Tab 1 Factors of patient’s information setup in MTMs

3.6 隨訪

當(dāng)患者轉(zhuǎn)診、出院、轉(zhuǎn)至長期看護(hù)機(jī)構(gòu)等需要更換藥師繼續(xù)實(shí)施MTMs時(shí)，新、舊藥師需合作、交流，以確保信息的正確接受。如果患者希望原來的藥師繼續(xù)服務(wù)，藥師需與轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，及時(shí)溝通且完善MTMs文檔。

3.7 MTMs文件之外的交流

除了為患者提供必要的MTMs服務(wù)文件，讓患者很容易了解整個(gè)治療方案，促進(jìn)患者接受治療的主動(dòng)性之外，還應(yīng)提供給相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員和“醫(yī)?！辈块T，以確保提高治療結(jié)果的同時(shí)及時(shí)付費(fèi)。

4 結(jié)語

MTMs的目的在于增強(qiáng)藥師與醫(yī)師和其他醫(yī)療人員加強(qiáng)合作，促進(jìn)與患者及他們的初級(jí)保健人員的交流，優(yōu)化藥物個(gè)體化使用，從而提高患者的治療結(jié)果。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了患者在MTMs中自我管理藥物的重要性。MTMs其最終目標(biāo)就是預(yù)防藥物使用錯(cuò)誤、提高藥物使用的正確性，最終達(dá)到患者可以自我管理、提高療效的目的。經(jīng)過幾年的實(shí)踐，證明了MTMs是具有積極意義的、經(jīng)濟(jì)的、人性化的醫(yī)療管理模式[4]。美國目前許多州都將MTMs作為“醫(yī)保”醫(yī)療綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。藥師不僅參與提供患者最初的藥物治療評(píng)價(jià)、不間斷地跟蹤評(píng)估，而且目前已將藥物基因組學(xué)等新技術(shù)納入到MTMs中，解決與藥物治療相關(guān)的個(gè)體化用藥指導(dǎo)問題[5]。MTMs在美國已經(jīng)擴(kuò)展到“醫(yī)保”患者和非“醫(yī)?！被颊叩姆?wù)中，各藥學(xué)院校也增加了MTMs課程，為藥師今后更好服務(wù)打好了基礎(chǔ)。

我國務(wù)院2009年3月出臺(tái)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》，探索醫(yī)藥分開的有效途徑。為了徹底改變過去以藥補(bǔ)醫(yī)的局面，規(guī)定了“逐步取消藥品加成，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物按購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售”，“藥品收入不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償渠道，不得接受藥品折扣，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決”，明確了“藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍”。這些都確定了藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的地位和作用，藥師面臨著工作模式的轉(zhuǎn)換問題，他們的工作重點(diǎn)將從滿足藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)變到提供藥學(xué)服務(wù)上[6]。但我國目前還沒有具體的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施指南，因此希望通過對(duì)美國MTMs的介紹，為盡快建立我們自己的服務(wù)體系和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、促進(jìn)我國藥學(xué)服務(wù)事業(yè)的快速發(fā)展提供參考。

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