王 君 馮曉燕 王 宇

1.江蘇省邳州市中醫(yī)院普通外科，江蘇邳州221300；2.江蘇省邳州市中醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)教研室，江蘇邳州221300

蛇毒血凝酶（巴曲亭）是從巴西矛頭蛇蛇毒中提取的酶性止血劑，主要用于治療出血性疾病或出血狀態(tài)，特別是毛細血管出血[1]。本研究對近年來在腹部手術(shù)中應(yīng)用血凝酶的隨機對照試驗（randomized controlled trails，RCTs）進行Meta分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為腹部手術(shù)患者，采用RCT法或采用盲法進行分析，術(shù)后全部進行隨訪。分為血凝酶組和對照組。排除既往有腹部手術(shù)史，術(shù)前接受抗凝或溶栓輔助治療，測量術(shù)中切口出血量、術(shù)中切口單位面積出血量、術(shù)后凝血酶原時間。

1.2 檢索策略

檢索的數(shù)據(jù)庫有：Pubmed（1976～2011）、Embase（1982～2011）、Cochrane library（2009年第3期）、中國醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM 1989～2011）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（CSJD 1989～2011）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD 1994～2011），手工檢索《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》、《癌癥》和《中國腫瘤》等。中文檢索詞：蛇毒血凝酶，血凝酶，凝血功能，止血，腹部手術(shù)，腹部術(shù)后并發(fā)癥等[2-7]。英文檢索詞：reptilase，hemocoagulase，coagulation function， hemostasis，abdominal complication，abdominal surgery等。

1.3 納入研究的篩選及質(zhì)量評價

（1）隨機方法：隨機方法正確，隨機方法不清楚，隨機方法不正確；（2）隨訪，有無失訪；（3）盲法：盲法正確，盲法不清楚，盲法不充分。評價文獻質(zhì)量分3個等級：A 級（低度偏倚），所用評價指標正確；B級（中度偏倚），有一項或一項以上指標未描述；C級（高度偏倚），有一項或一項以上指標不正確或未使用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan4.2.10統(tǒng)計軟件進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的情況

初檢獲得17篇文獻，排除未達到納入標準的文獻，最終納入3篇RCTs文獻[5-7]。朱明煒等[5]把甘露醇作為對照組試驗進行獨立的研究，董虹亮等[6-7]分別把生理鹽水作為對照組進行試驗研究。各研究的患者全部得到隨訪，Meta分析將3個研究按照3個獨立的試驗組處理。見表1。

表2 對納入研究數(shù)據(jù)特征的分析

圖1 術(shù)中切口出血量的比較

圖2 術(shù)中切口單位面積出血量

圖3 術(shù)后凝血酶原時間的比較

表1 納入研究的證據(jù)等級評價

2.2 對血凝酶有效性和安全性的Meta分析

采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)提供的RevMan 4.2.10分析軟件，對腹部術(shù)中切口出血量和術(shù)中單位面積出血量數(shù)據(jù)進行分析。見表2。

2.2.1 術(shù)中切口出血量 3個研究間無異質(zhì)性（P=0.42，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。血凝酶組與對照組在術(shù)中切口出血量方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-3.42，95% CI：-4.39～-2.45）。即血凝酶對腹部切口出血有較好的止血作用。見圖1。

2.2.2 術(shù)中切口單位面積出血量 3個研究間無異質(zhì)性（P=0.36，I2=1.6%），采用固定效應(yīng)模型。血凝酶組與對照組的切口單位面積出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-0.07，95% CI：-0.09～-0.06），即血凝酶對腹部切口良好的止血效果。見圖2。

2.2.3 術(shù)后凝血酶原時間 3個研究研究間有異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=90.3%），采用隨機效應(yīng)模型。血凝酶組與對照組術(shù)后凝血酶原時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-0.15，95% CI：-0.76～0.46）。見圖3。

3 討論

本研究對蛇毒血凝酶在腹部手術(shù)中止血作用的有效性和安全性作出系統(tǒng)評價，從術(shù)中切口出血量和切口單位面積出血量上觀察，蛇毒血凝酶能夠縮短血液凝血時間，對腹部切口出血有較好的止血作用，保證術(shù)野清晰，提高手術(shù)成功率減少術(shù)中術(shù)后出血，使患者獲得最大收益。

此外，蛇毒血凝酶不延長凝血酶原的時間，對血小板的數(shù)量也沒有影響，未發(fā)現(xiàn)任何全身及局部不良反應(yīng)，無血栓形成，表明蛇毒血凝酶具有良好的安全性，是一種較為理想的止血藥物[5]。

腹部手術(shù)大多數(shù)是手術(shù)創(chuàng)傷較大的腹腔腫瘤手術(shù)，術(shù)前多有營養(yǎng)不良，同時合并內(nèi)毒素血癥，不僅增加肝臟負擔(dān)，而且抑制骨髓造血功能，進一步影響凝血因子生成。另一方面手術(shù)創(chuàng)造口愈合又增加了凝血因子的消耗，患者多伴有不同程度的凝血功能障礙[6]。

蛇毒血凝酶能夠促進血管破損處的血小板聚集，形成血小板血栓，加速血管皮損處的初期止血；而在正常的血管內(nèi)血凝酶對血小板沒有聚集作用，不存在血小板粘附，因此在正常血管內(nèi)蛇毒血凝酶無凝血作用。值得提出的是，蛇毒血凝酶只對毛細血管出血有較好的止血作用，對于較大的動靜脈出血仍需要結(jié)扎鉗夾等外科方法處理[7]。

由于本系統(tǒng)評價納入研究樣本例數(shù)較少，存在選擇偏倚，能會影響到本系統(tǒng)評價結(jié)果的可靠性和全面性，因此還需更多的RCT以增加論據(jù)的強度。

[1] Casrto HC，Zingali RB，Albuquerque MG.Snake venom thrombin-like enzymes：fromreptilaseto now[J].Cell Mol Life Sci，2004，61：843-856.

[2] You WK，Choi WS，Koh YS，et al.Functional characterization of recombinant atroxobin,a snake venom thrombin-like enzyme,expressed from Pichia pastoris[J].FEBS Lett，2004，571：67-63.

[3] 於東輝，步秀云，張遠，等.立止血對血液的作用及毒性研究[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1994，26（4）：257-260.

[4] 蔣朱明，黃庭，黎沾良，等.以證據(jù)醫(yī)學(xué)的原理探討谷氨酰胺雙肽在腸外營養(yǎng)中的作用[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院報，2000，22（5）：407-409.

[5] 朱明煒，曹金鐸，賈振庚，等.蛇毒血凝酶在腹部手術(shù)中止血作用以及對凝血功能的影響[J].中華外科雜志，2002，40（8）：581-584.

[6] 董虹亮，劉蓉，夏冬.巴曲亭對結(jié)腸癌手術(shù)患者160例止血效果觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（20）：435-437.

[7] 李波，張萬福，羅開元，等.血凝酶注射液在胃癌根治術(shù)中止血作用效果觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院報，2009，30（12）：105-107.