李凌云

腰硬聯(lián)合阻滯(CSEA)，隨著穿刺技術(shù)“針內(nèi)針”法的出現(xiàn)，臨床應(yīng)用不斷增加，已成某些國家及國內(nèi)許多醫(yī)院下腹部和下肢手術(shù)的首選麻醉方法。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，常規(guī)腰硬聯(lián)合阻滯由脊腰麻針直接損傷脊神經(jīng)根發(fā)生率較高，達(dá)1%～10%，采用頭向穿刺法，使硬膜外穿刺針與腰部皮膚呈較小角度(40°～60°)，未發(fā)現(xiàn)腰麻針、硬膜外針直接損傷脊神經(jīng)根，且易于置入硬膜外導(dǎo)管，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1010 例ASAⅠ～Ⅱ級，擇期下腹部和下肢手術(shù)患者或產(chǎn)婦，年齡20～70 歲，體重41～76 kg。均無脊柱畸形，無椎管內(nèi)麻醉禁忌。隨機(jī)分為2 組:常規(guī)穿刺組460 例;頭向穿刺組550 例。均使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉包(揚(yáng)州市華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))。

1.2 穿刺方法 所有患者或產(chǎn)婦均采用一點(diǎn)穿刺法(SST)，視手術(shù)需要選擇L3～4或L4～5間隙。常規(guī)穿刺組穿刺點(diǎn)選擇上、下棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5 cm 處，頭間穿刺組選擇上、下刺突間隙中點(diǎn)旁開1.5 cm，再向尾側(cè)端移行1.5～2 cm 作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，先用16G 硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，針尖稍指向中線，穿破黃韌帶達(dá)硬膜外腔，退出硬膜外針針芯，用25G 腰麻針經(jīng)硬膜外針刺入蛛網(wǎng)膜下隙，注藥窗口指向頭端，退出腰麻針針芯，見腦背液流出后，注入0.5%布比卡因1.5～3 ml 退出腰麻針，通過硬膜外針置入硬膜外導(dǎo)管，成功后退出硬膜外穿刺針。凡硬膜外穿刺或腰麻穿刺過程中出現(xiàn)下肢異感或彈跳，均拔出硬膜外針，調(diào)整方向重新穿刺。如置管過程中出現(xiàn)下肢異感或彈跳，或置管失敗，放棄置管，視手術(shù)需要，在腰麻下或改行全麻完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 硬膜外穿刺針與腰部皮膚角度，硬膜外穿刺、腰麻穿刺及硬膜外導(dǎo)管置入時(shí)下肢有無異感或彈跳，硬膜外腔置管是否順利。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 硬膜外針與皮膚角度采用t 檢驗(yàn)，其余觀察指標(biāo)均行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2 組穿刺麻醉效果比較，見表1。

表1 2 組穿刺麻醉效果比較

頭間穿刺組硬膜外針與皮膚角度明顯小于常規(guī)穿刺組，為40°～65°，差異有顯著性(P＜0.05)。硬膜外穿刺過程中均無下肢異感或彈跳，2 組間無顯著性差異。常規(guī)穿刺組腰麻穿刺時(shí)下肢異感，彈跳有11 例，均退出腰麻針，硬膜外針，調(diào)整方向重新穿刺，而頭間穿刺組無1 例，差異有顯著性(P＜0.05)。常規(guī)穿刺組有27 例困難置管，其中2 例置管失敗，為下肢手術(shù)，在單純脊麻下完成手術(shù)。頭間穿刺組僅2 例置管困難，無置管失敗，頭間穿刺組硬膜外置管明顯較常規(guī)穿刺組順利(P＜0.05)。

3 討論

腰硬聯(lián)合阻滯(CSEA)既有脊麻的起效時(shí)間快，阻滯效果好的優(yōu)點(diǎn)，也可通過硬膜外腔置管提供長時(shí)間手術(shù)麻醉及手術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］。得到麻醉界同仁尤是基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生的青睞。北醫(yī)吳新民教授介紹，腰硬聯(lián)合阻滯占全部麻醉的比例在歐洲從0.2%(愛爾蘭)到40%(荷蘭)，吳教授所在科室腰硬聯(lián)合阻滯占全部麻醉比例的20%［2］。

神經(jīng)損傷是椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥，穿刺針直接損傷脊髓或神經(jīng)根是其主要原因之一，雖然嚴(yán)重神經(jīng)損傷十分少見，但卻是普遍擔(dān)心的并發(fā)癥［3］。由于硬膜外穿刺、脊麻穿刺及硬外導(dǎo)管置入具有盲探性，在腰硬聯(lián)合阻滯操作過程中，穿刺針針尖落點(diǎn)難以準(zhǔn)確把握，如偏向一側(cè)，且方向上直對脊神經(jīng)根，穿刺針刺入時(shí)或?qū)Ч苤萌霑r(shí)，可直接刺傷或刺激脊神經(jīng)根，致神經(jīng)根損傷，患者可有下肢異感或彈跳。本研究常規(guī)穿刺組神經(jīng)根直接損傷發(fā)生率為3.25%，明顯高于Kane R 報(bào)告的椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.03～0.1%［3］，可能與常規(guī)穿刺組穿刺點(diǎn)選擇側(cè)入路及聯(lián)合穿刺有關(guān)，而Kane R報(bào)告的樣本則為單純硬麻或腰麻，非腰硬聯(lián)合麻醉。另外，常規(guī)CSEA 操作，硬膜外穿刺針與脊柱的角度近于垂直，針尖亦有可能抵在硬膜上，置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)阻力大，置管較困難，甚至導(dǎo)致置管失敗(尤以硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地偏軟時(shí)多見)。此外，硬膜導(dǎo)管置入時(shí)間偏長，可影響到腰麻平面的調(diào)控，可能出現(xiàn)麻醉平面過低，不能滿足手術(shù)要求，或者麻醉平面太高造成嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制，危及患者安全［2］。再之，置管阻力大，如強(qiáng)力置入硬膜外導(dǎo)管則有進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能(當(dāng)硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地偏硬或硬膜外針損傷或穿破硬脊膜時(shí)可能性更大)。

采用頭向穿刺，可以使硬膜外穿刺針和脊麻針針尖落點(diǎn)避開脊神經(jīng)根，可以避免硬膜外穿刺針、脊麻針及硬膜外導(dǎo)管對神經(jīng)根的刺傷及刺激，具體能否完全避免，因本研究樣本偏小，缺乏相應(yīng)的解剖學(xué)資料，難以定論。另外頭向穿刺時(shí)，硬膜外穿刺針與脊髓的角度近似平行，易于硬膜外導(dǎo)管置入，有利脊麻平面的調(diào)控，且不易發(fā)生導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔。

總之，在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉中，采用頭向穿刺法，使穿刺針與腰背部皮膚呈一定角度(40°～60°)，可以明顯降低由腰麻針、硬膜外針穿刺直接損傷及硬膜外導(dǎo)管置入刺激脊神經(jīng)根的發(fā)生率，降低硬膜外置管困難的發(fā)生率，使腰硬聯(lián)合阻滯更加安全可靠。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3 版.北京:人民衛(wèi)生版社，2003:1094.

［2］黃宇光，羅愛倫，主編.麻醉學(xué)—高級醫(yī)師案頭叢書［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:137-141.

［3］PAUL G·BARASH，BRUCE F·CULLEN，ROBERT K·STOELTING，原著，王偉鵬，李立環(huán)，主譯.臨床麻醉學(xué)［M］.第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:626.